《食品经营许可证》变更申请书填写范本.pdf

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《食品经营许可证》变更申请书

经营者名称（盖章或签字）：贵港市港北区张三糖果店
申请日期：2016年12月1日

敬告

1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应
承担的义务。
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并
对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，
应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表
（委托代理人）签字（盖章）。

4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。
6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

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填报说明

1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。
2.按社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社
会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团
体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。
3.填填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，
住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。
4.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量
安全负责人。

5.对于申请变更的项目，申请人应在对应□中打√，再按照要求填选变更内容。
6.经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可。
7.变更的适用范围：主体业态、经营项目及其相应备注变更，均适用于变更
许可业务；如其他字段如经营者名称等内容同时也变更，也可同时在此业务中
进行变更。

附申报资料
资料名称

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1.《食品经营许可证》变更申请书；
2.《食品经营许可证》正本、副本；
3.与变更食品经营许可事项有关的其他材料；
4.申请人委托他人办理许可申请手续的，委托代理人应当提交委托书以
及委托代理人的身份证明；

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《食品经营许可证》变更申请表

许可证编号**********

经营场所***市****路***号

项目原许可事项申请变更为

经营者张三糖果店
名称
社会信用代
码（身份证12345678901234
号码）

住所广西省(区/市)贵港市(区/州/盟)港北县**乡（镇/广西省(区/市)贵港市(区/州/盟)港北县**乡（镇/
街道）**村（路/弄）123456门牌号码街道）**村（路/弄）123456门牌号码
1.□食品销售经营者
食品批发商□商场超市□食杂店□
便利店□食品贸易商□
食品自动售货销售商□网络食品销售商□
冷冻（藏）仓库食品销售商□其他
2.□餐饮服务经营者
3.□单位食堂
学校食堂□托幼机构食堂□职工
主体业态食堂□工地食堂□
其他食堂□
备注：
(1)是否含网络经营：□是，□否；如开展
网络经营，请填写：网站地
址，并上传网站截图；如开
展网络经营，是否同时具有实体门店：□
是，□否。
（2）中央厨房□是，□否。

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（3）集体用餐配送单位□是，□否。
（4）.经营场所是否在食品集中交易市场
内：□是，□否。

1.□√预包装食品销售1.□√预包装食品销售

□√预包装食品（含冷藏冷冻食品）□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销
销售售
预包装食品（不含冷藏冷冻食品）□√预包装食品（不含冷藏冷冻食品）
销售销售

2.□散装食品销售2.□√散装食品销售
□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售
□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销
售售
3.□特殊食品销售3.□特殊食品销售
□保健食品销售□保健食品销售
□特殊医学用途配方食品销售□特殊医学用途配方食品销售
□婴幼儿配方乳粉销售□婴幼儿配方乳粉销售
经营项目
□其他婴幼儿配方食品销售□其他婴幼儿配方食品销售
4.□其他类食品销售4.□其他类食品销售
5.□热食类食品制售5.□热食类食品制售
6.□冷食类食品制售6.□冷食类食品制售
7.□生食类食品制售7.□生食类食品制售
8.□糕点类食品制售8.□糕点类食品制售
9.□自制饮品制售9.□自制饮品制售
10.□其他类食品制售10.□其他类食品制售
备注：备注：
如申请散装食品销售，是否含散装熟食销如申请散装食品销售，是否含散装熟食销
售：□是，□否；售：□是，□否；
如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：
□是，□否；□是，□否；
如申请预包装食品销售，是否