急性重症胰腺炎.doc

2015年8月ICU业务学习急性重症胰腺炎
术语定义急性胰腺炎胰腺的急性炎症轻症急性胰腺炎无明显器官功能障碍，对液体治疗反应良好重症急性胰腺炎具备下列情况之一局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）
器官衰竭
Ranson评分≥3
APACHEⅡ≥8胰腺坏死增强CT发现失活的胰腺组织急性液体聚集胰腺及胰周液体积聚，发生与病程早期并缺乏完整包膜急性假性囊肿有完整包膜的液体积聚，包含有胰腺分泌物胰腺脓肿胰腺及胰周的脓液聚积
RASON评分系统包括入院时的5项临床指标和48小时的6项指标各项1分，合计11分，评分在3分以上时即为重症胰腺炎。3分以下病死率0.9%，3-4分为16%，5-6分为40%，6分以上为100%。

RASON急性胰腺炎评分标准入院时入院后48小时年龄>55岁红细胞压积下降>10%白细胞>16*109/LBUN上升>1.0mmol/L血糖>11.2mmol/L血钙<2mmol/L乳酸脱氢酶LDH>350IU/LPaO2<60mmHg天冬氨酸转氨酶AST>250U/LBE>4mmol/L隔离液体>6L

急性胰腺炎（AP）评分之BalthazarCT分级评分系统
（增强CT被认为是诊断胰腺坏死的金标准）
急性胰腺炎分级
A级胰腺正常，为0分
B级胰腺局限性或弥漫性肿大（包括轮廓不规则、密度不均、胰管扩张、局限性积液），为1分
C级除B级病变外，还有胰周炎性改变，为2分
D级除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区，为3分
E级胰腺或胰周有2个或多个积液积气区，为4分
胰腺坏死程度
无坏死，为0分
坏死范围≦30%，为2分
坏死范围≦50%，为4分
坏死范围>50%，为6分
CT严重程度指数（CTSI）＝急性胰腺炎分级＋胰腺坏死程度
严重度分为三级：I级，0-3分；II级，4-6分；III级，7-10分，II级以上为重症。
一、重症急性胰腺炎急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。常见腹部体征有上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。可以有腹部包块，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（Gullen征）。可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症（血钙﹤1.87mmol/L）。增强CT为诊断胰腺坏死的最有效方法，B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。APACHEⅡ评分＞8分。BaLthanzarCT分级系统≧Ⅱ级。二、暴发性急性胰腺炎在重症急性胰腺炎患者中，凡在起病72小时内经正规非手术治疗（包括充分液体复苏）仍出现脏器功能障碍者，可诊断为暴发性急性胰腺炎。暴发性急性胰腺炎病情凶险，非手术治疗常不能奏效，常继发腹腔间隔室综合征。重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为Ⅰ级，伴有脏器功能障碍者为Ⅱ级，其中72小时内经充分的液体复苏，仍出现脏器功能障碍的Ⅱ级重症急性胰腺炎患者属于暴发性急性胰腺炎。全病程大体可以分为三期，但不是所有患者都有三期病程。1.急性反应期：自发病至2周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。2.全身感染期：发病2周-2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。3.残余感染期：时间为发病2-3个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。一、急性液体积聚发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。通常靠影像学检查发现。影像学上为无明显囊壁包裹的液体积聚。急性液体积聚多会自行吸收，少数可发展为急性假性囊肿或胰腺脓肿。二、胰腺及胰周组织坏死指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。根据感染与否，又分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。在静脉注射增强剂后，坏死区的增强度不超过50Hu（正常区的增强为50-100Hu）。坏死感染的特点是临床出现脓毒综合征，增强CT证实坏死病灶存在，有时可见气泡征。包裹性坏死感染，临床表现为不同程度的发热、虚弱、胃肠功能障碍、分解代谢和脏器功能受累，多无腹膜刺激征，有时可以触及上腹部或腰胁部包块，CT扫描主要表现为胰腺或胰周包裹性低密度病灶。三、急性胰腺假性囊肿指急性胰腺炎后形成的由纤维组织或肉牙囊壁包裹的胰液积聚。急性胰腺炎患者的假性囊肿少数可通过触诊发现，多数通过影像学检查确定诊断。常呈圆形或椭圆形，囊壁清晰。四、胰腺脓肿发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。脓毒综合征是其最常见的临床表现。它发生于重症胰腺炎的后期，常在发病后4周或4周以后。有脓液存在，细菌或真菌培养阳性，含极少或不含胰腺坏死组织，这是区别于感染性坏死的特点。胰腺脓肿多数情况下是由局灶性坏死液化继发感染而形成的。一、根据病程分