慢性阻塞性肺炎(COPD)的治疗和药学监护.doc

慢性阻塞性肺炎（COPD）的治疗及药学监护
赵翠萍郝国祥邵瑞琪

慢性阻塞性肺疾病是一种重要的慢性呼吸系统疾病，患病人数多，病死率高。由于其缓慢进行性发展，严重影响患者的劳动能力和生活质量。COPD患者在急性发作期过后，临床症状虽有所缓解，但其肺功能仍在继续恶化，并且由于自身防御和免疫功能的降低以及外界各种有害因素的影响，经常反复发作，而逐渐产生各种心肺并发症。COPD急性加重时气道内细菌负荷增加，气道内炎性介质亦明显上升。抗菌药物治疗后气道内炎症介质和髓过氧化物酶（MPO）水平在细菌清除者明显下降，细菌未清除者则维持在原有水平，说明抗菌药物清除细菌同时也抑制了气道炎症，对COPD加重期的治疗是有利的。
药师参与临床药学监护、进行用药教育，对提高病人用药依从性保证药物疗效是很有帮助的。
一、病史摘要
患者，女，68岁，65kg,160cm。反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴发热半月。患者于10余年前出现咳嗽咳痰反复发作，以秋冬季及气候变化时好发，活动耐量进行性下降，近3年来出现活动后气喘，平素不用药，半月前出现畏寒、发热，体温最高39.5℃，每日夜间明显，并有咳嗽、咳黄脓痰，活动后气急略加重，在当地医院予抗感染退热（不详）等治疗，症状无好转，于2012年6月3日来我院就诊，入院后体格检查：T38℃，P82bpm，R16bpm，BP123/77mmHg神志清，精神尚可，呼吸平稳，气管居中，胸廓对称无畸形，呼吸运动两侧对称，右上中肺触觉语颤减弱，右上中肺叩诊呈浊音，听诊右上肺呼吸音低，未闻及明显干、湿啰音。实验室检查回报血常规：WBC12.5×109/L，中性粒细胞87.9%，胸部CT显示：右肺炎症伴间质性改变，肺气肿。痰培养：大肠埃希菌。血气分析：PO2：65.30mmHg，PCO2：33.80mmHg,SPO2:94.7%予“美洛西林”抗感染治疗4天，体温无明显下降，今为进一步治疗收住我院呼吸科。入院诊断:1.慢性阻塞性肺病急性加重期2.肺部感染。
二、治疗经过
入院第1天：夜间发热，体温最高38.4℃，予物理降温，口服“双氯芬酸钠”后热退，有黄脓痰，自感气短，胃纳一般。药物治疗方案：给予哌拉西林他唑巴坦注射剂（4.5gq8h静滴），阿奇霉素注射剂（0.5gqd静滴）。
入院第2天：稍咳，有黄脓痰，稍感气短，胃纳一般。治疗方案：盐酸氨溴索注射液（150mg静滴qd），异丙托溴铵吸入液（500ug雾化吸入q12h）。
入院第3天：体温较前下降，今晨腋温37.2℃，咳嗽减轻，无黄脓痰，无胸闷气急。查体：两肺无干湿罗音，血常规：WBC7.31×109/L，中性粒细胞72.2%，D二聚体1.59ug/ml，真菌D-葡聚糖<10pg/ml，血红细胞沉积率62mm/h。肝功能：白蛋白33g/L，C反应蛋白74mg/L，糖类抗原CA1995.34U/ml，癌胚抗原2.24ng/ml，烯醇化酶15.47ug/L。治疗方案：停用异丙托溴铵吸入液。
入院第4天：体温最高38℃，仍有咳嗽、咳黄脓痰，痰不易咳出，胸闷气急症状减轻，胃纳睡眠可，大小便正常。查体：右上肺呼吸音低，未闻及明显啰音。辅助检查：复查胸部CT显示右肺炎症较前进展。痰涂片示查见铜绿假单胞菌，未查见真菌。药物治疗方案：给予亚胺培南西司他丁注射剂（1gq8h静滴），甲泼尼龙琥珀酸钠注射剂（20mgqd静滴），法莫替丁注射液（20mgqd静滴），停用哌拉西林-他唑巴坦、阿奇霉素注射剂、停盐酸氨溴索。
入院第6天：咳黄色脓痰，无胸闷气急，体温较前下降，胃纳可，有轻度腹泻，小便正常。右上肺呼吸音低，未闻及明显啰音。药物治疗方案：胸腺肽注射剂（10mgqd），酪酸梭菌活菌片（40mgq8h）
入院第10天：咳嗽好转，黄脓痰渐少，体温基本正常，无胸闷气急，胃纳睡眠可，查体：右上肺呼吸音稍低，无啰音。辅助检查：痰涂片未查见细菌，查见孢子，查见草绿色链球菌、白色念珠菌、非致病性奈瑟菌，未生长流感嗜血杆菌。药物治疗方案：甲泼尼龙琥珀酸钠注射剂改为甲泼尼龙片（12mgqd口服），余治疗不变。
入院第12天：咳嗽减轻，痰较前转白，无发热，无胸闷气急。查体：右肺呼吸音低，未闻及明显啰音。辅助检查：血培养未见异常。痰培养见白色念珠菌。药物治疗方案：给予氟康唑胶囊150mg，q12h口服，甲泼尼龙片8mg，qd口服，法莫替丁注射液改为法莫替丁胶囊20mg，qd口服，将胸腺肽改为胸腺五肽10mg皮下注射。
入院第14天：咳嗽减轻，偶有少许黄痰，体温正常，无胸闷气急。查体:右肺呼吸音低。实验室检查回报：WBC5.45×109/L，中性粒细胞57%。辅助检查：复查胸部CT示右肺炎症较前相仿。予以出院。
出院带药：头孢地尼胶囊0.1mg口服q8h
阿奇霉素软胶囊0.5mg口服qd
标准桃金娘油胶囊0.3g口服q