胫骨Pilon骨折的处理.doc

讨论：胫骨Pilon骨折的处理
胫骨Pilon骨折如何处理某男、44岁，水电工人高处跌下致左踝肿痛流血畸形活动受限半小时。患者缘于半小时前在1.7米高处不慎跌下，左脚着地、折弯，立即出现剧痛、畸形、流血，由同事护送我科就诊。PE:神清、痛苦貌，生命体征平稳，心肺（-）、腹平软，CNS（-），左内踝处有一约3.5Cm的皮肤横裂口，胫骨远端骨折断端完全外漏，X光片如下
HYPERLINK"http://www.iiyi.com/bbs/attachment.php?aid=665136&k=5bdbe4b48c4f71b67ff3f308fa9a30f5&t=1219892063&nothumb=yes"\t"_blank"Pilon骨折.jpg(73.37KB)
2008-7-3017:03
（插注：Pilon骨折是指累及胫骨下关节面的胫骨下端骨折。法国放射学家Destot于1911年首次提出，在法语中“Pilon”的意思是“杵”（pestle)。骨折特点：胫骨远端具有典型的不同程度的压缩粉碎性骨折，累及关节面关节软骨的原发性损伤以及永久性关节面不平整导致不良的预后。Pilon骨折约占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3%--10%，约75%--85%的Pilon骨折并发有同侧腓骨骨折。随着建筑业和交通业的迅速发展，高能量损伤所致的胫骨Pilon骨折有增多的趋势。虽然治疗的手段不断修正和更新，但至今仍然是临床上一个棘手的问题，其并发症多、病残率高。）讨论：1：如何选择手术切口2：手术时机的选择（是急诊手术还是延期手术？）3：内固定材料的选择要求4：手术方式（有限内固定结合外固定支架或切开复位内固定术（ORIF)和分步延期ORIF)5：是否再进行CT等相关检查？6：并发症的预防（早期并发症：伤口裂开、皮肤坏死、表浅和深部感染；晚期并发症：骨折延期愈合或不愈合、畸形愈合、创伤性关节炎、关节僵硬、慢性骨髓炎等）
理论

1胫骨Pilon骨折的定义胫骨Pilon骨折目前尚没有明确的定义，一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端松质骨压缩。常合并有腓骨下段骨折（约75%～85%)和严重软组织挫伤。Rockwood等认为，Pilon骨折应包括:（1）踝关节和胫骨远端的干骺端骨折，通常伴有踝关节的关节面粉碎性骨折;（2）内踝骨折;（3）胫骨前缘骨折;（4）胫骨后面横形骨折。2损伤机制胫骨Pilon骨折最常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔。胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。两种不同的损伤机制导致Pilon骨折，其预后亦不同。引起Pilon骨折的轴向作用力是高能量暴力，造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎，软组织损伤，大部分同时有腓骨骨折，预后不佳，主要见于高处坠落、车祸。低能量的扭转暴力使胫骨远端骨折呈螺旋形，关节面破坏较轻，干骺端粉碎性骨折及软组织损伤较小，腓骨骨折不一定发生，多见于滑雪或绊脚前摔，预后较好。受伤时踝关节的位置与骨折类型密切相关，跖屈时为胫骨后方骨折块较大;中立位时，垂直轴向暴力使整个关节面破坏或前、后踝为大游离骨块的“Y”型骨折;背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴内，使胫骨前部和胫骨骨折;外翻位时，扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折;内翻位时，可出现内侧骨折;当轴向暴力和扭转暴力联合作用，踝关节可脱位，关节面嵌插，同时，伴有干骺端粉碎性骨折，关节变得极不稳定。3骨折分类关于Pilon骨折的分类，其主要目的还是在于如何指导治疗及提示预后情况。1969年Ruedi和Augower根据关节面和干骺端的移位及粉碎程度，将Pilon骨折分为3型，这种分型的意义在于强调关节面的损伤程度。Ⅰ型:经关节面的胫骨远端骨折，较小的移位;Ⅱ型:明显的关节面移位而粉碎程度较小;Ⅲ型:关节面粉碎移位及粉碎程度较严重。Ovadia和Beals在此基础上则增加两种类型:Ⅰ型:无移位骨折;Ⅱ型:骨折移位较小;Ⅲ型:关节面骨折伴有几个大的骨折块;Ⅳ型:关节面骨折伴有几个骨折块，同时还有一个较大的干骺端骨缺损;Ⅴ型;关节面严重移位及骨质严重粉碎。Kellam和Wadda根据预后将其分为两型:A型:（旋转型）低能量损伤造成;B型:高能量损伤造成。Mulle提出的分类较全面，能揭示预后情况，但较复杂，分为3型4诊断外伤后踝部肿胀、畸形、不能负重，追问受伤时的情况来判断是否有轴向暴力发生作用。结合X线片或CT检查，Pilon骨折的诊断并不困难。X线片包括:（1）踝关节正、侧位像;（2）外旋斜位像，可很好地显示胫骨前内侧和后外侧关节面骨折情况;（3）对侧踝关节X线片，既可以排除骨折的存在又可以作为复位的模特。CT片能够很好的显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位的程度，矢状位和冠状位重建图像能够显示出