骨盆骨折护理常规.doc

骨盆骨折护理常规

护理问题/关键点
1．呼吸道管理2．疼痛3．出血4．牵引护理5．外固定支架护理6．出血性休克7．肺栓塞8．下肢深静脉血栓形成9．感染10．其它并发症（直肠/后尿道/阴道损伤、神经损伤（骶神经根、坐骨神经）、股动脉损伤、腹膜后血肿形成、合并内脏损伤）11．切口及JP管引流12．躯体移动障碍（肌肉萎缩、关节僵硬、压疮、便秘）13．教育需求

初始评估
1．基础生命体征、疼痛、神志
2．生活方式，吸烟、饮酒史
3．心理、社会、精神状况
4．家庭支持情况
5．体重、营养状况
6．过去史、近期手术史、目前用药情况（高血压、冠心病、糖尿病、呼吸系统疾病等）
7．受伤的经过
8．皮肤黏膜情况:有无破损、尤其是阴囊、腹股沟、臀部有无淤肿
9．下肢肢端的血供活动感觉情况
10．活动能力
11．骨盆骨折的部位、程度、类型：了解是稳定性还是不稳定性骨折
12．排除有无内脏损伤
13．症状：畸形、疼痛、肿胀瘀斑、活动障碍、休克表现、后腹膜后血肿、直肠肛管及女性生殖道损伤表现、尿道膀胱损伤的表现、神经损伤的表现、脏器损伤的表现

持续评估
1．神志、生命体征、尿量、下肢肢端的血供活动感觉情况情况
2．营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况
3．患者对疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧
4．病情及主要症状
4.1疼痛情况：部位、程度、伴随症状，疼痛的诱发因素，疼痛的进展情况等
4.2皮肤组织损伤情况：观察皮肤组织有无开放性伤口，局部伤口有无红肿热痛、有无渗液，渗液的量、色、性状、气味
4.4感觉活动情况：进行相应的感觉运动检查，有无麻木异样感、部位、程度；观察踝关节及足趾的活动情况。观察翻身、床上移动、下肢移动有无困难
4.5血供情况：足背及股动脉搏动情况、肢端皮温、颜色、毛细血管充盈情况
4.6排尿情况：有无排尿困难、尿道口有无血流出
4.7阴道及肛门：有无流血、会阴部瘀斑情况
4.8腹部体检：有无腹膜刺激征、有无肠鸣音减弱；有无移动性浊音（可查看医生记录）
5．牵引情况：部位、重量、有效性等
6． 实验室检查：CBC、肝肾功能、电解质、PT/APTT、大小便化验等
7． 放射检查结果：CXR、心电图、骨盆X-RAY、CT、BUS等
8． 腹腔穿刺结果
9． 用药情况，药物的作用及副作用

干预措施
1．体位与活动根据骨折部位、程度决定活动方式。严格按医嘱执行。卧床患者一般可每2小时小幅度健侧翻身。翻身时最好使用翻身拉单/浴巾，尽量少搬动，最好用木板搬运、输送、拍片检查。
2． 饮食以高蛋白、高维生素、高热量饮食为主，多吃新鲜蔬菜和水果。糖尿病者控制饮食及水果，不能进食者予肠内外营养。
3． 心理支持：使患者保持良好的心态，正确对待疾病。可让患者和家属与同种手术患者交谈，可让患者和家属与同种手术成功的患者交谈，从心理上认清接受手术治疗的必要性，对手术要达到的目的及可能发生的并发症与意外事项，有一定的心理准备。创伤的应急性心理护理。
4． 牵引护理分皮牵引和骨牵引，目前病房最为常见为下肢皮牵引，骨牵引适用于骶髂关节脱位、骶孔直线骨折、髂骨翼后部直线骨折。4.1压缩型骨盆骨折：避免骨盆悬吊。下肢牵引时取髋关节伸直位。
4.2分离型骨盆骨折：避免单纯牵引，必须加以骨盆悬吊（可克服髂骨翼外翻）。下肢牵引时髋关节屈曲20度，腘部垫枕。
4.3髋臼骨折：牵引时保持下肢外展中立位。
4.4定时检查足跟皮肤，抬空足跟，避免压疮发生。
4.5翻身或检查时不应放松牵引重量，并保持牵引绳与腿部方向一致，最好向健侧卧位，两腿间夹一枕头。
4.6牵引期间及时调整体位和重量，保证有效牵引，避免过度牵引。
4.7骨牵引时定时检查牵引针处有无不适、感染，予75％酒精或PVP-I消毒针孔BID。
5． 外固定支架护理：定时检查针处有无红肿、渗液、感染，予75％酒精或PVP-I消毒针孔BID，避免引起髂骨骨髓炎。
6． 疼痛护理
6.1有效控制疼痛，保证足够的睡眠。
6.2宣教疼痛的评分方法，疼痛引起的原因及减轻疼痛的方法，如正确翻身、放松疗法、转移注意力、药物控制，提高患者疼痛阈值，减轻心理负担。
6.3疼痛>5分，分析疼痛原因，针对疼痛引起的原因，给予相应的处理。如调整体位，解除局部皮肤卡压。
6.4疼痛原因明确按医嘱尽早给予止痛药，30分钟后观察止痛效果。
7． 并发症
7.1出血性休克：观察生命体征、意识、尿量、血红蛋白、红细胞压积、肢体末梢血供等，排除有无合并内脏损伤。阴囊、腹股沟、臀部溢血是内出血的重要体征。对有休克表现者，立即开通两路静脉通路，快速补充血容量。骨折发生后尽量少搬动，避免暴力继续或人体继续变位，否则已骨折并失去稳定性的骨盆继续变位，会进一步损伤盆壁静脉丛、盆腔血管及盆腔内脏，发生出血性休克的机会增加。
7.2直肠肛管损伤及女性生殖道损伤