重症医学管理与持续改进监管表.doc

重症医学管理与持续改进监管表（一）
科室：
项目重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》基本要求。
1.重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。
2.检验、影像等医技科室可及时提供相关检查结果。
3.重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。
4.有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。
5.信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。
6.重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。
重症医学床位设置与人力资源配臵符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
1.重症医学床位占医院总床位的2%。
2.医师人数与床位数之比＞0.8∶1，护士人数与患者之比达到2.5～3∶1，床位使用率达到75%。
3.医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。
4.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。
5.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。
6.重症医学床位占医院总床位的比例达到大于5%。
7.科主任具有主任医师资格。
8.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。三、有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。
1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。
2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。
3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。
4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。
5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。
6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。
7.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。
8.符合“危重程度评分”的重症标准达30%。
9.科室内有定期质量评价。扣分标准1处不合格扣1分1处不合格扣1分1处不合格扣1分得分存在问题

整改措施Plan(计划)：Do（实施）：Plan(计划)：Do（实施）：Plan(计划)：Do（实施）：Action(处理)：Check(检查)：Check(检查)：Action(处理)：Check(检查)：Action(处理)：效果评价检查人签字：时间：年月日
重症医学管理与持续改进监管表（二）
科室：
项目四、医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理
1.有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。
2.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。
3.护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。
4.对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。
5.有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。
五、实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。
1.有落实实施重症患者分级查房与多科联合查房制度的措施。
2.患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。
3.有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。
4.有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。

六、设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，熟练掌握心肺复苏技能。
1.设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用状态。
2.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。
3、熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。
4、定期评价对紧急事件处理的反应性。扣分标准1处不合格扣1分1处不合格扣1分1处不合格扣1分得分存在问题

整改措施Plan(计划)：Do（实施）：Plan(计划)：Do（实施）：Plan(计划)：Do（实施）：Action(处理)：Check(检查)：Check(检查)：Action(处理)：Check(检查)：Action(处理)：效果评价检查人签字：时间：年月日
重症医学管理与持续改进监管表（三）
科室：
项目七、有医院感染管理相关规定，预防、监控方案，质量控制指标，并能切实执行。
1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。
2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。
3.有医疗废物管理相关规定及措施。
4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相关制度及措施。
5.落实抗菌药物临床使用相关规定。
6.科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。
7.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。八、由质量与安全管理小组负责医疗质量和安全管理。
1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量