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老年肺炎的临床特征及诊治策略
孙铁英卫生部北京医院呼吸科2008-7-28点击：851

长久以来，肺炎一直被认为是影响老年人健康的主要问题。早在一百多年前，Osler就曾很有哲理的把肺炎比作是“老年人的朋友”。目前，不论是发达国家还是发展中国家，肺炎均是老年人重要的致死原因之一，被认为是老年的自然终点。随着我国老龄化社会的发展，我们必将面临巨大挑战。
一、老年肺炎的流行病学
老年人肺炎发病率和死亡率随年龄的增长而上升。老年肺炎的发病率大约是青年人的10倍，50%以上的肺炎患者是>65岁的老年人。美国1995年的统计结果表明，肺炎列死亡顺位的第6位，而在老年人升至第四位，在感染性疾病中位列第一。在因肺炎死亡的患者中，89%为65岁以上的老年人。70岁以上者肺炎病死率成百倍地增加，从20岁起，每10年病死率增加约10%。北京医院资料显示，60岁以上尸检中存在肺炎者45%。
根据发病地点的不同，老年肺炎分为3种，社区获得性肺炎（CAP）、长期护理中心（long-termcarefacility,LTCF）获得性肺炎、医院获得性肺炎（HAP）。老年肺炎增加了LTCF获得性肺炎，其发病率、严重程度和预后等方面界于CAP和HAP之间。发病率为69~115/1000居住者，是CAP的2～3倍。吸入性肺炎在老年患者中很普遍。
专门针对老年肺炎危险因素的临床研究并不多见，目前已知的危险因素包括：年龄>65岁；存在基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、充血性心衰、恶性肿瘤、神经系统疾病等；咽喉部寄植菌增加；可见或隐性的吸入；纤毛黏液系统功能下降；宿主防御机能减退；营养不良；集体居住；近期住院；气管插管或留置胃管；健康状态较差；吸烟和近期手术等。
慢性基础疾病是老年肺炎最重要的危险因素，99%肺炎老年人患有一种或多种基础疾病。通常情况下难以区分是基础疾病还是年龄因素本身在肺炎的发生中起重要作用。另外，年龄相关的肺脏结构、功能的改变和横膈位置的变化也是老年肺炎主要的危险因素，使气道净化能力下降，影响了肺的天然防御机制。老年人在肺脏局部防御机能减退的同时，体液和细胞免疫功能也随年龄的老化而下降。表现为IgM和α、γ干扰素水平降低；T细胞数量减少和抗原刺激后分裂增殖能力减弱；中性粒细胞趋化能力下降；迟发性超敏反应降低和吞噬作用下降等。
隐匿性吸入与老年肺炎的关系研究显示，198例吸入性肺炎中有明确吸入史的只占62%，而38%的患者并无明显的吸入病史，此类病例被称为隐性吸入。隐性吸入在老年人中尤其是存在中枢神经系统疾病的老年人中很常见，成为老年肺炎高发和难治的原因。隐性吸入发生的原因主要是咽喉功能减退或受抑制，表现在咳嗽和吞咽反射障碍，多发生在进食和睡眠中。吸入过程中若将咽喉部寄植菌带入下气道，便可导致细菌感染。ACEI类药物可以降低中风患者肺炎的发生率，服用ACEI类药物可以预防老年高血压患者吸入性肺炎的发生，机制为ACEI类药物可提高了血清中P物质的水平，而P物质被认为是咳嗽反射的原动力。
二、老年肺炎的临床表现和机制
在老年人，有时要区分疾病和衰老是非常困难的。仅从生理水平来说，衰老时生理功能是逐渐下降的。但是研究表明，整个机体的老化的表现并非某个器官或系统功能率先减退超出了某个特定的阈值导致功能衰竭，而主要是细胞、器官调节整合功能下降或障碍。这种调节整合功能障碍导致机体对内源和外源的应激不能适应。衰老总是与疾病相伴，老年人常同时存在多种疾病。有资料表明，65-74岁的人平均有4.6种慢性病,75岁以上者平均有5.8种慢性病。因此，医生常常发现，一方面老年病人的一种症状和体征可以用几种疾病来解释，另一方面，没有那一种疾病可以解释其全部症状和体征。病人有时有很多不适，以至于不能确定主诉，或者主诉与客观发现的最主要疾病不一致。由于各系统、器官的储备功能丧失，以及应激反应受损，某器官系统的疾病会导致另一器官系统的失代偿，导致疾病的不典型表现。基础疾病的存在还会导致新发生的疾病的临床表现“缺如”或“延迟”。老年人突然发生疾病或出现疾病急性加重时经常有一些共有的表现，有人归纳为四个“I”：活动受限（Immobility），稳定能力下降(Instability)，便失禁(Incontinence)，意识障碍(IntellectualInpairment)。这组表现特别常见，几乎任何疾病都可以有上述4种症状。
由于高龄和基础疾病的存在，老年肺炎的临床表现往往不典型。常缺乏咳嗽、咳痰、发热、寒战、胸痛等肺炎的特征性表现，代之以意识状态下降、嗜睡、头痛、食欲不振、恶心、腹痛、腹泻、尿失禁、淡漠、虚弱等神经系统和消化系统等非特异症状，这是老年肺炎的一个重要特点。起病的隐袭可直接导致诊断的困难和治疗的延误，而这种延误常常是灾难性的。因此当老年人