小儿肺炎支原体肺炎诊治探讨.doc

肺炎支原体感染在小儿中较常见，近年来已成为儿童急性呼吸道感染的重要病原，此种感染可并发肺外多系统的损害，主要累及消化、心血管、泌尿及神经系统等。目前在儿童呼吸道感染中，肺炎支原体肺炎(mycoplasmapneumonia,MPP)越来越受到重视，国内其发病率约占社区获得性肺炎的10%～30%，国外文献报道为50%，有逐年上升趋势。

1.MPP的病理改变

MPP的病理改变主要为肺泡炎症和间质性肺炎，通常起病缓和。主要临床表现为高热、顽固性咳嗽，有时可表现为百日咳样咳嗽，肺部体征较少，多数病例仅表现为呼吸音粗或减低，少数可闻及湿啰音。MPP的胸部X线表现主要为肺泡炎症、间质炎症、混合性病变，影像学变化快，可呈游走性，应注意X线动态变化。

肺炎支原体感染可伴发多系统、多器官损害，肺外表现的确切发病机制目前尚无统一认识，目前认为系免疫因素起主要作用。国外研究主要有3种假说。①直接侵害:患儿血液、脑脊液或胸腔积液中分离出支原体或检测到支原体DNA，但迄今尚未在肺外器官中分离出支原体；②毒素介导的损害:火鸡动物模型实验中，鸡败血支原体感染火鸡发生皮质动脉炎，但毒素尚未分离鉴定；③免疫机制介导的损害。

2.MPP的诊断

肺炎支原体感染可引起上、下呼吸道感染及小儿喘息性疾病，婴幼儿表现为喘憋和呼吸困难，伴喘息发作，可闻及喘鸣音。目前认为反复感染肺炎支原体可刺激免疫细胞的增殖，最终引起气道高反应性和慢性炎症，并有可能进一步发展为哮喘。也有研究者报道肺炎支原体感染患儿血清中可溶性细胞间黏附分子明显高于正常，与哮喘患儿一样常出现气道高反应性症状，如咳嗽、喘息，而且持续时间长，年龄越小，越易发生喘憋及呼吸困难。因此，在喘息患儿中要重视肺炎支原体感染的诊断及早期治疗。

国内报道MPP肺外器官受累可高达50%，病变可累及胃肠道系统，表现为恶心、呕吐、腹泻；累及心血管系统临床上常无心肌损害症状或症状轻微，体检或实验室检查可发现异常；也可累及神经系统。各系统损害表现为症状较轻、恢复较快，需要通过实验室检查发现,给早期诊断带来困难。故对于肺炎支原体感染要考虑多器官损害可能，避免误诊和漏诊，尤其是以肺外并发症为首发症状时，除考虑常见的病因外，应警惕肺炎支原体感染的可能，及早做血清MP-IgM检测以确诊。

3.MPP的治疗

在肺炎支原体感染的治疗上，大环内酯类药物的抗炎作用及临床应用目前成为关注的热点，其抗炎作用主要与抑制氧化爆发和细胞因子有关。研究表明，大环内酯类可以直接抑制外周血中性粒细胞释放活性氧(活性氧可引起组织损伤及炎症反应)，也可抑制IL-6和IL-8的产生，因而使用该类药物既可杀菌又可抑制肺部炎症反应。另有研究表明，超短波胸部辐射可辅助治疗MPP，该法可加速肺部炎症吸收，其作用与调节机体炎症免疫反应有关。

我院除一般对症治疗外，抗生素选用阿奇霉素。阿奇霉素10mg/（kg?d），静脉滴注1次/d，分2次静脉滴注，连用5～7d，之后改为阿奇霉素口服，1个疗程3～6周。疑有合并细菌感染时加用第二、三代头孢菌素1～2周。有下列情况之一者加用糖皮质激素（氢化可的松琥珀酸钠5mg/kg，静脉滴注2～3次/d）：中毒症状重，高热不退；合并有胸腔积液；肺部病变广泛，超过1个肺叶；有明显心肌、血液系统等损害。对于患儿咳嗽较剧烈或伴有喘息者，应用空气压缩泵(德国PARI压缩雾化机)超声雾化吸入布地奈德混悬液(商品名普米克令舒，阿斯利康制药公司生产)及可必特溶液(上海勃林格殷格翰药业有限公司生产)。对于MPP胸腔积液的处理，除诊断性穿刺及因胸腔积液致呼吸困难外，不必常规抽液或引流，加用糖皮质激素治疗后，胸腔积液可明显吸收。停药指征：呼吸道症状消失，热退2周以上，X线胸片示肺炎明显吸收，胸腔积液消失。

肺炎支原体是一种介于细菌和病毒之间的一种超滤过性病原微生物，通过呼吸道飞沫传播，是儿童最常见的引起肺炎的病原体。MPP在儿童各个年龄组均可发病，导致多器官损害，这与体内免疫因素有关，可造成小范围流行。

综上所述，儿童MPP好发于婴幼儿，有肺外表现者可累及各个系统，血清学检测为早期诊断的主要手段，MP-IgM尤为重要。治疗上应选择具有影响肺炎支原体蛋白质合成作用的大环内酯类抗生素，采用阿奇霉素静脉及口服序贯治疗，并酌情给予超短波胸部辐射治疗。另外，我们建议对所有住院的呼吸道感染的患儿进行常规MP-IgM检测，可早期发现肺炎支原体感染不典型病例，尤其是伴肺外表现者及以肺外表现为首发症状者，从而避免漏诊、误诊。
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