李俊峰股骨骨折.doc

姓名：李俊峰住院号：07050002

住院病历
姓名:李俊峰性别：男eq\o\ac(□,√)女□未知□
籍贯：吉林省舒兰市民族：汉
出生地：舒兰市婚姻：（已□未eq\o\ac(□,√)丧偶□）
职业：农民工作单位：舒兰市
年龄：17岁住址：舒兰市朝阳东胜7队
入院时间：2012年7月05日病史记录时间：2012年7月05日
病史叙述者：（本人eq\o\ac(□,√)家属代述□）（可靠eq\o\ac(□,√)不可靠□（发病节气小暑前2天）
病史
主诉：车祸致右大腿疼痛，活动受限1小时。
现病史：该患于今天上午8时许在骑车时与小轿车相撞摔倒，当时有一过性意识丧失，醒后即感右大疼痛，不敢活动，无腹痛，腹胀，无恶心，呕吐。由舒兰120急救车送来我院就诊，经门诊查体及摄片后以“右股骨干骨折”收入住院。病程中患者饮食尚可，二便如常。
既往史：平素健康状况：良好eq\o\ac(□,√)一般□较差□
疾病史：否认
传染病史：否认
预防接种史：否认
手术外伤及输血史:否认
过敏史:否认食物或药物过敏史。
个人史:出生于当地，从事何种工作其他地方病地区居住情况无
嗜烟（无□已eq\o\ac(□,√)约1年）嗜酒（无eq\o\ac(□,√)已□约年）
婚育史:未婚未育
家族史：父母健康，否认家族性传染病及遗传病史。
上述内容已阅过，确认无误。患者（或家属）签字:年月曰

体格检查
T：36.7℃P：82次/分R：20次/分BP：110/60mmHg
-般状况发育：不良□正常eq\o\ac(□,√)超常□
营养：良好□中等eq\o\ac(□,√)不良□恶病质□
表情：自如□痛苦eq\o\ac(□,√)忧虑□忧虑□恐惧□淡漠□
体位：自如□被动eq\o\ac(□,√)强迫□
查体:合作eq\o\ac(□,√)不合作□欠合作□
神志:清楚eq\o\ac(□,√)嗜睡□昏睡□昏迷□
呼吸:平稳eq\o\ac(□,√)急促□深大□
语言：流利eq\o\ac(□,√)蹇涩□失语□不完全运动性失语□
语声:有力eq\o\ac(□,√)无力□
皮肤粘膜色泽：正常eq\o\ac(□,√)潮红□苍白□紫绀□黄染□色素沉着□
皮疹:无eq\o\ac(□,√)有□类型及分布：
皮下出血:无eq\o\ac(□,√)有□类型及分布：
毛发分布：正常eq\o\ac(□,√)多毛□稀疏□脱落□
水肿：无eq\o\ac(□,√)有□部位及程度：
淋巴结全身浅表淋巴结：无肿大eq\o\ac(□,√)肿大□部位及特点：
头面部头颅：大小（正常eq\o\ac(□,√)大□小□〉
畸形（无eq\o\ac(□,√)尖颅□方颅□变形颅□〉
压痛eq\o\ac(□,√)包块□凹陷□其它□部位〈左枕部〉
眼：眼睑〔正常eq\o\ac(□,√)水肿□下垂□倒睫□〉
结膜〔正常eq\o\ac(□,√)充血□水肿□出血〉
巩膜〔有黄染□无黄染eq\o\ac(□,√)〉
双眼球活动（是eq\o\ac(□,√)否□〕自如
角膜正常□浑浊（无eq\o\ac(□,√)有□）（左□右□〉溃疡（无eq\o\ac(□,√)有□〉（左□右□〉
瞳孔等圆eq\o\ac(□,√)等大eq\o\ac(□,√)不等□左□㎜右□㎜
对光反射正常eq\o\ac(□,√)迟钝(左□右□)消失（左□右□〉
耳：耳廓（正常eq\o\ac(□,√)畸形□〉外耳道分泌物（无eq\o\ac(□,√)有□右□左□性质:〉
鼻：外形〈正常eq\o\ac(□,√)异常□〕鼻塞□分泌物□分泌物性质：
口腔:唇（红润eq\o\ac(□,√)发绀□苍白□疱疹□皲裂〉
舌（伸出居中eq\o\ac(□,√)偏斜□偏斜向左□偏斜向右□〉
牙龈（正常eq\o\ac(□,√)肿胀□溢浓□色素沉着□出血□铅线□〉
扁桃体无肿大eq\o\ac(□,√)咽无充血eq\o\ac(□,√)声音（正常eq\o\ac(□,√)嘶哑□）
颈部颈静脉：正常eq\o\ac(□,√)充盈□怒张□
气管：居中eq\o\ac(□,√)偏移□〔向左□向右□〉
甲状腺:正常eq\o\ac(□,√)肿大□度
胸部胸廓：正常eq\o\ac(□,√)桶状胸□扁平胸□鸡胸□漏斗胸□
乳房：正常eq\o\ac(□,√)对称□包块□压痛□
肺：视诊：呼吸运动（对称eq\o\ac(□,√)不对称□增强□减弱□〉
肋问隙〔正常eq\o\ac(□,√)增宽□变窄□〉
触诊：语颤正常eq\o\a