医疗、护理核心制度.doc

首诊负责制度
（一）
一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。首诊医师请其它科室会诊，必须先经本科上级医师查看病人并同意。
三、首诊医师下班前，应交患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去，各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。因医院病床、设备和技术条件所限而需转院者，须由科主任或主治医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院。对需要转院的病人，须由责任医师对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。危重患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同；
五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
六、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
七、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

三级医师查房制度
（二）
一、我院实行三级医师（主任医师或副主任医师、主治医师和住院医师）查房制度，逐级负责，逐级请示。
二、科主任、主任医师、副主任医师，每周查房1—2次，查房时应有住院医师和有关人员参加。主治医师每日查房一次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日上午、下午至少各查房一次。
三、对于急危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（或副主任医师）临时检查病人。
四、对新入院或新转入院病人，住院医师应及时查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
五、危重病人住院期间24小时内应有副主任医师以上人员查房，手术前、后应有手术主刀医师查房。
六、查房前要做好充分的准备工作，如病历、影像学资料、各项检查报告及所需用的检查器材等。查房时，住院医师要报告简要病历、当前病情、检查化验结果并提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查和病情分析，提出诊治意见，并做出肯定性的指示。
七、查房内容：
1、主任医师（副主任医师、科主任）查房，审查新入院、重危病人的诊断及治疗计划，重点解决疑难病例；亲自询问所查病人的诊疗情况和病情变化；决定重大手术、特殊检查及治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医生、护士对诊疗护理的意见；结合临床病例进行教学工作，决定患者出院、转院等。
2、主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、手术后、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的病人进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士对诊疗护理的意见；倾听病人的陈述，了解病人的病情变化，并征求对饮食、生活的意见；检查病历，核查医嘱执行情况及治疗效果；
3、住院医师查房：系统巡视、检查所管病人的全面情况；对危重病人随时视察处理，对新入院、手术后、疑难、待诊断的病人要重点巡视；及时、主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱，并开写次晨特殊检查的医嘱；了解病人饮食情况，主动征求病人对医疗、护理、饮食等方面的意见。

术前讨论制度
（三）
一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。
二、讨论一般由科主任或主任（副主任）医师主持，科内所有医师参加，手术医师、麻醉医师、护士长和责任护士必须参加，必要时请主管院长参加。
三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应症；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。
四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉及相关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。
五、术前讨论意见及结论应及时完成《术前讨论记录单》，并纳入病案。

疑难病例讨论制