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糖尿病足的诊断治疗河北省秦皇岛市卢龙县医院王仁友概述糖尿病足流行病学资料糖尿病足流行病学资料糖尿病足流行病学资料糖尿病足的病理生理学糖尿病人糖尿病足三个主要原因1.糖尿病引起的下肢血管病变。有微血管病变,也有大血管病变。糖尿病足主要侵犯足背动脉、胫前动脉和腘动脉等,生成斑块,进而引起阻塞。微小动脉病变主要是微动脉的栓塞、创伤、感染或痉挛引起的微动脉血栓,影响下肢和足部血液供应,经常表现为小腿抽筋。所以大家一定要当心,抽筋不一定是缺钙,而可能是足部病变的一个早期表现。足部苍白、皮肤温度低,也可能是一只脚热,另一只脚冷。若病人的脚已经发黑,即已错过了最佳治疗时期。怎样诊断糖尿病足的血管病变?如果足背动脉搏动减弱或者消失(当然我们经常用的方法是两只脚进行比较),那么他可能有糖尿病引起的足部病变,应该做一次足部彩色B超检查(多普勒检查)。若上述几根主要的血管有阻塞,有巨大斑块形成,就可以诊断为糖尿病足。2.糖尿病引起的周围神经病变。患者开始症状是走一会儿路脚就麻了,后来疼痛,再后来是很常见的间歇性跛行。为什么会发生间歇性跛行?因为血管阻塞或变窄,血供状况变差,走走路就会疼,坐一会儿就好了,但再走一段又会疼痛。神经病变最开始的症状是麻木,后来是疼痛,再严重一点是痛觉消失,温度觉、感觉(浅感觉、深感觉)丧失。如果在此基础上有外部细菌感染,病情就会越来越严重。周围神经病变典型表现是什么?主要有两大症状:麻木和疼痛。麻木的特点是晚上比白天多见,下肢比上肢多见,两侧对称。疼痛的特点一开始是刺痛,如果影响到运动神经,会有持续的疼痛,再严重可以引起肌无力、肌型痛性痉挛。很多病人感到不舒服,没有力气,这也可能是糖尿病周围神经病变。糖尿病周围神经病变的确诊要靠肌电图。 早期发现神经病变,主要是看有没有疼痛、麻木、燥热、刺痛等症状。可以做一个尼龙丝感觉检查和电生理检查(做正中神经、趾神经、胫前神经)。3.感染。 糖尿病足很容易受到细菌感染,合并感染是加重坏疽病情发展的始动因素,早期以金黄色葡萄球菌、霉菌感染较多,中晚期有肠道菌群的感染,25%是厌氧菌感染。细菌大量繁殖,必然造成末端组织的缺血缺氧,为厌氧菌生长创造了有利条件,可加重病情。 糖尿病足感染G+球菌和G-肠杆菌分别对万古霉素和美洛培南最敏感。 随着糖尿病足Wagner分级增高,细菌混合感染和厌氧感染以及MDR株增多,使治疗时间延长,截肢及死亡率增高,故根据药敏结果选择敏感有效抗菌药,是治疗糖尿病足感染的关键。糖尿病足临床表现,早期有脚发冷、皮肤苍白、青紫或水肿、抽筋、疼痛,疼痛在行走时加重,出现伤口经久难愈,所以预防糖尿病足最关键的是避免出现伤口。如果患者对割伤、烧伤、碰伤等损伤没有感觉,发生严重足病的风险就大大提高。 最严重的是糖尿病足坏疽:湿性坏疽有水渗出;干性坏疽时,大块组织像要掉下来。这都是很严重的血管神经并发症。糖尿病足的诱发因素高危险足的特点糖尿病足的临床表现1.湿性坏疽(图1)2.干性坏疽(图2)3.混合性坏疽(图3)糖尿病足病变的有关检查糖尿病足病变的有关检查缺血的处理糖尿病足的实验室检查糖尿病足的实验室检查糖尿病足的实验室检查糖尿病足的实验室检查糖尿病足的诊断糖尿病足溃疡分类 1.Wanger:依据创面的深度和坏疽的范围分为6级:0级,无溃疡;1级,溃疡局限于皮肤;2级,溃疡深达筋膜;3级,溃疡累及骨质,可伴有骨髓炎;4级,出现干性或湿性坏疽,可伴有蜂窝织炎;5级,为组织广泛坏死.2.Faster: 提出了一种简单易记的糖尿病足分类方法:1级:正常的足,2级:高危的足,3级:溃疡的足,4级:合感染的足,5级:坏死的足,3~5级还可以进一步分为神经性和缺血性.1~2级主要是预防,3~5级需积极治疗.3.Texas大学糖尿病足分级(分期)方法:(表1)该分类方法的目的是评估足与下肢溃疡的程度并进行分类(包括溃疡的深度、感染和缺血的程度)。对于病变的深度、感觉神经病变、血液供应不同和感染制定了标准化的评估标准。资料表明,截肢率随溃疡的深度和分期的严重程度而增加,非感染性非缺血溃疡在随访期间无一例截肢,溃疡深及骨组织,截肢率增高。表1Texas大学糖尿病足分级(分期)方法分级分期1足部溃疡病史A无感染无缺血2表浅溃疡B全并感染3溃疡深达肌腱C合并缺血4溃疡累及关节D合并感染和缺血尤其是中老年糖尿病患者伴发动脉粥样硬化性坏疽时更难区分。但糖尿病足坏疽患者具有血管病变程度严重,病变进展较快,常伴有周围神经病变及感染等特点。 在临床上还常可遇到足部坏疽久不愈合,检查时才发现糖尿病的病例。应注意分析坏疽的发生,是伴发病还是合并症,加以区别。糖尿病足坏疽与其它坏疽的鉴别要点糖尿病足两个共同特点第一,糖尿病足患者男性比女性多。截肢病人一般40~60岁,且多是单身或离异,家庭对他们的照顾很少。第二,