重症流调表.doc

手足口病重症（死亡）病例个案调查表
病例分类：①重症②死亡
病例编号：
一、患儿及及其家庭的一般情况
患儿姓名：性别：①男②女年龄岁月
出生日期年月日（①阴历②阳历）身高cm体重kg
分类：①散居儿童②幼托儿童③学生④其他
家庭现住址市县（区）乡（镇、街办）村（小区）号（楼、号）
现住地居住时间：年月
户口类型：①常住人口（本地户口或居住时间≥6个月）；②流动人口（居住时间小于6个月）
现住地类型：①农村②城乡结合部③城区
家庭同住人口数，其中14岁以下儿童数
家长姓名联系电话：
二、发病、就诊及治疗情况
1.发病日期：年月日
2.初次就诊日期：年月日初诊医院名称
初诊医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院④市及以上医院
初诊是否诊断手足口病：0否1是
3.诊断重症的日期：年月日
诊断重症医院名称
诊断重症医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院④市及以上医院
4.是否去村级（个体）医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日
治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是
是否给药治疗：0否1是
给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其他
是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日
药物具体名称
是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：年月日
药物具体名称
是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日
药物具体名称
是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日
药物具体名称
5.是否去乡镇（社区）医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日
治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是是否给药治疗：0否1是
给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其他
是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日
药物具体名称
是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：年月日
药物具体名称
是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日
药物具体名称
是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日
药物具体名称
其他药物
6．是否去县级医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日；
治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是是否给药治疗：0否1是
给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其他
是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日
药物具体名称
是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：年月日
药物具体名称
是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日
药物具体名称
是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日
药物具体名称
其他药物

7．是否去市级及以上医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日；
治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是是否给药治疗：0否1是
给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其它
是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日
药物具体名称
是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：年月日
药物具体名称
是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日
药物具体名称
是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日
药物具体名称
其它药物
8．最后入住院日期年月日
入住医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院④市及以上医院
入院时病情：①危重②重症③轻症
入院后转重日期年月日
是否入ICU病房：0否1是，入ICU日期：年月日
住ICU时间：天
是否气管插管（机械通气）：0否1是，开始插管（机械通气）日期：年月日
插管（机械通气）时间：天
死亡日期：年月日
死亡诊断：主要诊断
其他诊断
三、既往病史及其它相关信息
1．出生时体重（g）孕周（如孕周不详，则是否早产0否1是）
胎次：第胎第产分娩方式：①剖宫产②自然分娩
2．分娩时有无并发症：0无1有（请注明）
3．喂养方式：①母乳②混合③奶粉④其他
4．是否有先天性心脏病、先天畸形等先天性疾病：0否1是，疾病名称：
5．是否有免疫系统缺陷性疾病：0否1是，疾病名称
6．是否有药物或食物过敏史：0否1是，药物/食物名称
7．有无疫苗接种卡（证）：0无1有
8．发病前一个月是否接种疫苗(如无接种卡证，则询问家长)：0无1有9不详
疫苗名称接种时间疫苗名称接种时间疫苗名称接种时间9．发病前一个月是否得过麻疹、水痘、流感、感冒、风疹、腮腺炎等传染性疾病：0否1是
10．发病日期：年月日疾病名称：
11．本次发病前三个月是否发热：0否1是
12．是否使用过退热药物：0否1是
13．是否使用以下药物（可多选）：①氨基比林②安乃近③安痛定④来比林⑤激素（地塞米松等）
14．孩子在家主要由谁照看：①父母②（外）祖父母③亲属④保姆⑤其他
照看人受教育时间：年
照看人文化程度：①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上）
15．发病前经常与孩子玩耍的14岁以下的儿童是否发病：0否1是，发病人数：人
16．患儿发病前3-7天是否因其他疾病