不全性肠梗阻.doc

左半结肠癌并不全性肠梗阻的诊治

结、直肠癌的好发部位，依次为直肠、乙状结肠、盲肠、结肠肝曲、脾曲、降结肠、升结肠、横结肠。但发生梗阻部位则以脾曲最多(约50%)，其次为降结肠、乙状结肠(25%)，右半结肠(8%～30%)，直肠(6%)。这是因为左半结肠腔的口径较右半结肠小，肠内容物多为半固体，肿瘤多为浸润、缩窄性生长，容易发生梗阻。结肠癌并发梗阻可表现为急性突发性或慢性渐进性、完全性或不完全性的低位肠梗阻。
慢性不全性肠梗阻有时可转变为急性完全性肠梗阻。由于回盲瓣的作用，肠癌发生完全性梗阻时，可呈闭袢性肠梗阻的病理改变；肠管严重扩张，肠壁血运障碍，容易引起坏死、穿孔。常因早期无明显症状，或认识不足、警惕性不够等因素，至今仍有8%～29%的患者病变发展到中晚期出现肠梗阻就医，常需急诊手术，给治疗和预后增加许多不利因素。由于癌性肠梗阻是一种慢性梗阻,病程大多比较隐匿，当出现典型梗阻表现时,病情已相当严重。病人就诊时大多存在水、电解质失衡及酸碱代谢紊乱、低蛋白血症及贫血等情况,且由于回盲瓣的特殊结构,结肠梗阻是一种闭襻性的肠梗阻。病情发展使结肠进行性扩张,肠腔内压不断升高,加之肿瘤处肠壁脆性增加，致使肠壁易穿孔甚至肠坏死。肠梗阻还可导致肠黏膜屏障损伤，导致细菌易位或(和)内毒素入血引起严重的腹膜炎和内毒素血症,处理不当必然导致病情恶化而危及生命。因此重视腹部隐痛、排便习惯改变、黏液血便等早期症状或出现不明原因的HYPERLINK"http://www.haodf.com/jibing/pinxue.htm"\t"_blank"贫血、乏力甚至下腹包块等现象时，应及时进行相应的检查，早期诊治极为重要。尤其中老年不明原因的低位肠梗阻，肿瘤的可能性很大。腹痛、腹胀、腹部包块是肿瘤性低位肠梗阻的主要表现。但结肠梗阻严重腹胀的情况下，一般难以扪及包块。停止排便、排气虽是完全性肠梗阻的主要症状之一，但有些病例发生腹痛和梗阻后，远段结肠仍有少量残留的气、便排出，应该警惕，以免延误诊断。乙状结肠和降结肠梗阻，除左下腹疼痛外，X线腹部摄片可见梗阻以上结肠充气扩张，诊断不难。右半结肠特别是回盲部和升结肠癌急性梗阻容易误诊为急性阑尾炎和阑尾脓肿。有报告右半结肠癌误为急性阑尾炎者达10%～25%。

如果患者已经有肠梗阻表现，如腹痛、腹胀、排便前腹痛、肠鸣，排便后症状减轻，大便变细、带沟槽等，如检查及术前处理不当易促发急性肠梗阻。作肠道准备时一定要高度警惕，处理不当，有可能导致急性肠梗阻甚至穿孔。由于结肠梗阻是张力型闭袢型梗阻,可造成肠管高度扩张,大量水分及电解质丢失,随时有肠缺血、坏死、穿孔的可能,可引起严重的后果。所以,为避免因医源性因素而发生急性肠梗阻,我们应对有便秘、腹胀、阵发性腹痛等不完全性肠梗阻的患者,可采用多次低压灌肠的方法做肠道清洁。对肠腔有狭窄的直肠癌患者,直肠指诊可触及狭窄环时,在示指引导下可将一根粗橡胶管通过狭窄环,灌入温生理盐水800ml,然后拔去橡胶管,嘱患者排便。如此反复灌洗至清洁为止。而对狭窄部位较高,直肠指诊触不到狭窄环者,可在直肠镜下将橡胶管插入狭窄环以上。对无临床肠梗阻征象,但疑为左半结肠肿瘤的患者,用甘露醇或蕃泻叶口服做肠道清洁准备时应密切观察病期变化。一旦发生肠梗阻应做好急诊手术的准备,迅速建立中心静脉通路,积极纠正水、电解质平衡紊乱,补充血容量,术前术后应用足量广谱抗生素预防感染,术后给予静脉营养,以降低术后并发症发生率及手术死亡率。