床旁B超引导腹腔穿刺置管引流.doc

床旁B超引导腹腔穿刺置管引流
治疗手术后腹腔筋膜室综合征

四川省泸州市市人民医院重症医学科（646000）陈溉

摘要:目的:探讨腹部手术后并发腹腔筋膜室综合征的诊疗方法。方法:总结我院2011年2月至2011年12月腹部手术后出现的2例腹腔筋膜室综合征的临床资料,分析其诊疗方法。结果:本组2例,最后全部治愈出院。结论:在ICU给予多器官功能维护的同时，在床旁行B超引导下穿刺置管引流，是一个值得推广的治疗ACS的微侵袭减压方法。
关键词:腹腔筋膜室综合征;腹腔减压;腹内压；腹腔穿刺置管

腹腔筋膜室综合征(Abdominalcompartmentsyndrome,ACS)是指由各种原因引起的腹内压(Intraabdominalpressure,IAP)升高至一定程度时,所导致的心血管、肺、肾、肝、胃肠及颅脑等多器官系统的功能障碍。此病多见于严重创伤、腹部大手术后以及各种需要输入大量液体进行复苏的患者如大面积烧伤、严重创伤、失血性休克等[1]。当发生ACS时，选择何种方法进行腹腔减压比较困难。我们就腹部手术后发生的2例腹腔间隙综合征的治疗体会总结如下。
1．一般资料
1.临床资料
病例1：女，46岁，因双肾输尿管结石手术后4年，双侧腰部疼痛不适6月于2011年5月6日入院。入院前4年，病员因“双肾输尿管结石伴积水、肾功能不全”入院，行经尿道输尿管镜检查、气压弹道碎石、双侧双“J”管置入手术，术后一直未拨除“J”管。此次入院前6月，病员一直有双侧腰部反复疼痛，来院后作X片、腹部B超提示：双侧输尿管、肾盂支架术后、双肾结石、双肾重度积水，静脉肾盂造影见双“J”管上有大量结石。手术前肾功能尿素氮21mmol/L，肌酐425umol/L。入院后作好手术前准备，于入院后第4日在局部麻醉下行了右侧经皮肾穿刺置管术，第6日在气管插管全麻下行了右肾结石经皮肾穿刺管气压弹道碎石取石手术及左肾左输尿管结石经输尿管气压弹道碎石取石手术及双“J”管拨出术，术后病员出现腹胀明显，拨除气管插管后送入病房，病员很快出现呼吸急促、神志不清，血氧饱和度下降至70~80%，立即入ICU给予气管插管、呼吸机支持通气，正压通气后血氧饱和度上升至93~95%。病员在手术中小便未记量（因为有冲洗液体），术后一直无尿，经反复利尿后仍然无尿，急查肾功能尿素氮19mmol/L,肌酐350umol/L。考虑肾功能损害后的无尿。但是病员的腹胀更加明显，测膀胱压31mmHg，床旁B超见腹腔有积液，左下腹部穿刺抽出清亮液体。于当日在局麻下从左下腹B超引导下穿刺置入引流管引流出1000ml左右清亮液体，而且很快从导尿管里流出小便，呈淡血性。手术后当日24小时内腹腔引流管引流出约有3500ml液体。腹腔置管后腹胀减轻，3天后肠功能恢复，拨除气管插管，肾功能逐渐好转。住院15天痊愈出院。
病例2：女，57岁，因为反复上腹部疼痛12年，呕血4小时以上消化道大出血收内科行输血、止血等处理，仍然出血不止，血压下降，出现休克，于入院后6小时急诊在全麻下行了剖腹探查术，手术中发现是十二指肠球部溃疡出血，行了胃大部切除、胃空肠吻合术，十二指肠残端常规荷包缝合。因为手术中血压低，手术后入ICU继续输血、输液、止血等抗休克治疗，于次日休克好转后拔除气管插管。但是从第三日开始病人出现腹胀，且越来越明显，使病人呼吸加快，SPO2下降至88%，重新给予气管插管、呼吸机支持通气，病人出现发热达39。C，测膀胱压35mmHg，床旁B超发现腹腔内有大量液体，以右侧中上腹为甚，穿刺抽出胆汁样液体，考虑是十二指肠漏，在局部麻醉下于右侧中上腹穿刺置入管径比较大的H型一次性无菌留置引流导管，再在腹腔其他能够发现有液体的地方都穿刺置入较细的复合型R型无菌留置引流导管，全部导管接引流袋。其腹胀迅速缓解，3天后拔除气管导管，10天后将腹部没有液体再流出的导管拔除，只留下右侧中上腹那根大的引流管引流十二指肠液，每日有大约500~1000ml。其营养支持先选择静脉营养支持，10天后在胃镜下置放十二指肠营养管给予营养支持，3个月后右侧中上腹引流管没有十二指肠液体引流出，拔除导管后痊愈出院。

2．方法
采用广州市凌捷医疗器械有限公司生产的一次性无菌留置引流导管包。先在床旁用B超仔细探查腹腔情况，根据积液量的多少来决定用何种穿刺包。还可以先用复合型R型8.5Fr×20cm,如果引流的液体比较清亮，就固定引流管接引流袋。如果引流不通畅就换用管径比较大的H型或者W型。凡是B超探查液体较多的地方都可以穿刺置管。甚至可以在治疗过程中反复穿刺。直至引流通畅。腹腔压降低。
3．讨论
3.1ACS的诊断及分级
目前对ACS的诊断尚无统一标准,常根据临床征象诊断【2】,主要是腹压升高,腹部极度膨隆,脏器功能损伤和腹