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美国医疗卫生体制及其对中国的借鉴和启示

一、美国医疗卫生体制的主要概况
（一）强力推行医改法案。长期以来，多任美国总统试
图改革美国医疗系统，引入全民医保，但屡因一些利益集团
的强烈反对，而最终流产，美国也成为经济合作与发展组织
（OECD）中唯一没有建立全民医保制度的国家。2009年1月
奥巴马总统执政以来，一直致力于推行医疗改革。经过不懈
努力，2010年3月23日，奥巴马总统签署了新一轮医改法
案，将于2014年1月1日正式实施。
总的看，奥巴马医改主要解决健康权应属美国公民的基
本权利、加大政府在维护民众健康中的责任以及抑制医疗费
用高速增长等方面问题。
实现全民医保覆盖是奥巴马医改法案中最为重要的内
容，其目标是使95%以上的美国公民拥有医疗保险。目前，
全美约有4500万人（其中含3200万美国公民）没有任何的
医疗保险，主要包括两部分人：无力支付医疗保险经费的贫
困线以上的无业年轻人、自由职业者、临时工和低工资人员
以及其它低收入人群等，这部分人群所占比例约为90%；年
轻的高收入者（自认为身体健康无需购买商业保险），占比
约为10%。奥巴马政府力图通过建立可负担、可获得、全覆
盖的商业医疗保险体系和对低收入人群实施政府补助等方
式，将其中3200万美国公民强制性地纳入医保范围。医改
法案的其它主要内容还包括：改革支付方式和服务模式，提
升医疗服务质量；成立国家预防和健康委员会，统筹做好疾
病预防、健康促进和公共卫生工作；设立国家卫生人力资源
委员会专门负责提升医疗服务水平；严厉打击欺诈、滥用医
保和医疗服务行为，实行医生支付阳光法案，提高透明度；
开拓生物制药（仿制）的新途径以及保障医改支出等。
（二）依靠政府和市场共同建立医疗保险制度。1920年
美国国会决定采取商业化、市场化的模式解决民众的医疗保
险问题。但是，由于私人保险公司的逐利性，使得老年人、
残疾人和穷人难以被医疗保险覆盖，高峰期医疗保险也只覆
盖了50%的民众。为此，1965年美国国会通过了《社会保障
法》修正案，决定设立社会医疗保障制度（Medicare）和社
会医疗救助制度（Medicaid）。
目前美国医疗保险制度主要有两部分组成：
1、商业医疗保险。由雇主和（或）个人共同筹资，根
据筹资额度享受不同的待遇水平。目前约覆盖58%的人群，
其中雇主保险和个人保险分别覆盖53%和5%的人群。
2、政府医疗保障。主要由政府负责筹资，覆盖约27%
的人口，具体又分成三块：
（1）Medicare制度：即社会医疗保障，俗称老残人医疗
保险，其经费来源于政府征收的工薪税，主要覆盖65岁以
上老年人、残疾人和晚期肾衰竭病人，约覆盖14%的人口。
（2）Medicaid制度：即社会医疗救助，俗称穷人医疗救
助，主要覆盖政府规定的贫困线以下家庭及符合特定标准的
个人与家庭，约覆盖12%的人口，由联邦和州政府大体按照
1:1的比例筹资。
（3）政府医疗补助项目：包括偿付医院无主债务等，约
覆盖1%的人口。在任何情况下美国医院急诊室都不允许拒收
病人。美国病人欠费约占医疗费用的4%左右，联邦政府负责
承担85%，其余部分主要由医院和商业保险公司、慈善救助
等途径解决。
总体而言，在美国医疗费用占比中，政府性资金占43%，
商业保险占35%，个人自付占12%，慈善救助占2%，其他渠
道占8%。
（三）建立多元化富于竞争性的医疗服务体系。美国的
医疗服务体系由公立医院、私立医院和基层诊所等组成。目
前，全美医院数量总体约为5000余所。从性质上划分为政
府举办的公立医院和非政府举办的私立医院。其中，私立医
院又分成非营利性和营利性医院。公立医院定位于为穷人、
精神病人、退伍军人等特殊人群提供服务，主要集中在三类
医院：退伍军人医院、精神病医院和属于安全网的医院（属
为穷人提供基本医疗服务的Medicaid定点医院）。各州可
自行决定是否设立公立医院。
近年来，美国公立医院数量呈现递减的趋势，目前占比
仅为21%左右，床位数占比约为16%。私立医院以非营利性
医院为主，占比75%，营利性医院占比25%。私立医院床位
占医院总床位数的84%（非营利性医院床位占比70%，营利
性医院为14%）。此外，基层诊所和社区卫生中心大多数为
营利性医疗机构，主要由医生个体开业举办。
（四）同步改革支付体系和服务模式。美国的支付体系
和服务模式是紧密结合的。从趋势而言，无论是在基层还是
大医院，通过对支付方式改革引导医疗服务模式更多地体现
全程、连续和综合等方面的特点，践行预防为主，遵循以人
为本的基本原则。1983年以前，美国对医院主要是按项目付
费。之后逐步改为按诊断相关组付费(DRGs)、打包付费等。
对医生实行按项目付费、按人头付费以及直接发放工资等。
药物则实行按项目