胸膜腔穿刺术.doc

胸膜腔穿刺术
【适应症】
1.胸腔积液性质不明者，进行诊断性穿刺。
2.大量胸腔积液压迫，导致呼吸循环功能障碍。
3.结核性胸膜炎合并胸腔积液。
4.脓胸、脓气胸。
5.肺炎并发渗出性胸膜炎胸腔积液较多者。
6.外伤性血气胸。
7.脓胸或恶性胸腔积液须胸腔注入药物者。
8.其他为了诊治目的需要穿刺抽液者。
【相对适应症】
病情危重，但需要进行胸膜腔穿刺以明确诊断或环节症状者。
【禁忌症】
1.有严重出血倾向。
2.大咯血。
穿刺部位皮肤有炎性病灶，如可能应更换穿刺部位。胸腔积液量少者，胸腔穿刺应慎重。
【操作方法】
1.嘱患者取坐位，面向椅背，两手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者，可取半坐卧位，患者前臂置于枕部。
2.穿刺前应进行物理检查，核实胸腔积液部位，一般情况下，穿刺点选在胸部叩诊实音最明显的部位进行，通常取肩胛下角线或腋后线第7-9肋间；有时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。除大量胸腔积液外，包囊性积液或胸腔积液量少时，可于超声定位后，进行穿刺，可结合X线或超声检查结果确定，穿刺点可用甲紫棉签在皮肤上标记。
3.术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，于穿刺部位常规消毒皮肤，覆盖消毒洞巾。
4.用1%普鲁卡因和2%利多卡因在下一肋上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层进行局部逐层浸润麻醉。
5.跟均麻醉注射针估测穿刺针进针深度。
6.术者以一手固定穿刺部位的皮肤，另一手持穿刺针，将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失，转动三通活栓使其与胸腔相通进行抽液，助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。用注射器缓慢抽液后，转动三通活栓使其与外界相通，将注射器内液体排出。
如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用止血钳夹闭胶管，取下注射器，将液体注入容器或试管，计量或送检。
7.抽液结束后，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。嘱患者静卧，观察有无不适反应。
【注意事项】
1.操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑，取得配合。对精神紧张者，术前可口服地西泮（安定）等镇静药物。
2.应尽量避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌，损伤腹腔脏器。
3.穿刺针应沿肋骨伤员垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。
4.术中助手用止血钳固定穿刺针，防止针头摆动而损伤肺组织。
5.穿刺中患者应避免咳嗽、打喷嚏、深呼吸及转动身体，以免穿刺针损伤肺组织。
6.一次抽液不应过多、过快。诊断性抽液，50-100ml即可；减压抽液，首次不超过800ml，以后每次不超过1000ml。但积液量大时，可在控制抽液速度的前提下，适当增加抽液总量。如为脓胸，每次尽量抽净。微生物血检查应采用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。细胞学检查应立即送检，以免细胞自溶。
7.严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔。
8.恶性胸腔积液，在尽量抽液后，可注射抗肿瘤药或硬化剂，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。注药后嘱患者卧床2-4h，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀分布。如注入的药物刺激性强，可致胸痛，可在注药前给布桂嗪（强痛定）或哌替啶等镇痛药。
9.当出现胸膜反应、复张性肺水肿或剧烈咳嗽，立即停止抽液。
【并发症】
1.气胸。
2.血胸。
3.胸膜反应：头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等。
4.复张性肺水肿：连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰、两肺湿性罗音或哮鸣音等。