前交叉韧带翻修重建的临床研究-《中华外科杂志》,2008.doc

前交叉韧带翻修重建的临床研究-《中华外科杂志》，2008年5月第46卷第9期
发表者：HYPERLINK"http://www.haodf.com/doctor/DE4r0BCkuHzdeGIkfiej6dZX-ciU9.htm"\t"_blank"马勇(访问人次：1314)
作者：马勇敖英芳崔国庆余家阔肖健龚熹闫辉杨渝平程序谢兴

【摘要】目的探讨前交叉韧带（AnteriorCruciateLigament,ACL）翻修重建的处理原则及影响手术效果的因素。方法2001年11月～2006年7月收治ACL翻修的病例12人；其中男性9例，女性3例，年龄16～39岁，平均28岁，均在关节镜下行探查与翻修手术。结合上述病例分析翻修的适应症、术中处理以及临床效果。结果本组病例翻修术前患膝关节有明显不稳症状。2例因骨道骨质严重缺损行一期植骨术。其余10例一期行ACL翻修手术，重建移植物用同侧腘绳肌腱（STG）4例，对侧STG4例，同侧骨-髌腱-骨（B-PT-B）1例，髂胫束1例。ACL翻修术后KT-2000检查平均差值在膝关节屈曲90°位和30°位分别为1.6mm和3.1mm；术后IKDC、Lysholm及Tegner评分平均分别为72.8、78.3、4.9，较术前有明显改善。结论ACL翻修重建后患膝的主观功能和客观稳定性可获明显改善；但因原有手术不足及再次手术等多种因素作用，会影响最终临床效果。

膝关节前交叉韧带（anteriorcruciateligament,ACL）重建术后失稳可由多种因素引起，
目前主要是手术技术（1,2）。尽管国内ACL重建后需要翻修的病例文献报道不多(1)，但随着
ACL断裂发生率的明显提高与重建手术例数增多，仍有必要引起重视，需进一步规范手术操作以减少此类病例的发生。本研究就12例在我所接受ACL翻修手术的临床资料进行分析，探讨ACL翻修手术的适应症、处理原则及影响术后效果的因素。
临床资料
一、一般资料
2001年11月至2006年7月我所收治ACL重建后失稳接受翻修病例12人，其中男性9例，女性3例，年龄16～39岁，平均28岁。第1次ACL重建术后到出现不稳的时间平均为16月（1～96月）；膝关节前抽屉试验、Lachmantest均为阳性，轴移试验9例阳性。其中11例术前行KT-2000检查双膝松弛差值，膝关节屈曲30°位平均为5.3mm(4～8mm)，90°位平均为3.2mm(0～6.5mm)。手术均在关节镜下完成，止血带时间平均1.6小时（0.9～2.5小时）。术后给予详细的康复治疗计划，部分患者在我所康复科接受进一步治疗。2例一期行骨道翻修，其余10例一期行ACL翻修并获随访，随访时间13～71月，平均31.9月。随访内容包括术后KT2000检查、IKDC、Tegner及Lysholm评分。部分患者术后行MRI、X线片检查。
二、翻修手术
所有患者接受椎管内联合麻醉。手术常规应用止血带，压力300mmHg左右。
首先行关节镜探查。所有病例髌股关节软骨均有不同程度损伤，按改良Outerbridge4度分类法进行记录(7)。股胫关节软骨损伤记录同上。仅有1例未合并半月板损伤。7例原有的移植物已经完全断裂和吸收，其余5例虽有连续性但已明显松弛失用。8例股骨骨道关节内定点偏前，4例胫骨骨道关节内定点偏前，2例在术中刮除骨道内坏死物后发现骨道壁骨质严重缺损。内固定螺钉的异常情况：将界面螺钉拧在骨道外面、软组织内以及螺钉已经明显松弛几近脱出骨道外口。
取出异常的内固定物，处理关节软骨及半月板损伤、清理髁间窝失用移植物后，2例骨道骨质缺损病例行一期骨道内自体髂骨植骨术，其余10例一期行ACL翻修重建术，所有翻修骨道均避开原骨道。重建移植物用同侧腘绳肌腱（STG）4例，对侧STG4例，同侧骨-髌腱-骨（B-PT-B）1例，髂胫束1例。固定方法根据移植物采用endo-button、界面螺钉、门形钉和Intra-fix等。1例合并后交叉韧带断裂同时行重建手术。合并其它韧带断裂待翻修完成后再缝合或是行重建手术。
三、术后康复原则
术后伸直位膝关节支具保护固定；早期膝关节直抬腿肌力及关节屈伸活动度练习；术后2月内关节活动度恢复正常，同时行肌肉力量训练；3～6个月以静蹲等肌力练习为主；6个月后逐渐恢复一般运动；1年后可恢复体育训练。
四、术后随访结果
术后KT-2000较术前有明显改善。与术前比较，各项主观功能评分均有很大改善。其中，髌股关节软骨损伤会影响IKDC及Lysholm评分，股胫关节软骨损伤程度虽与这两项评分呈负相关，但无统计学意义。KT-2000与主观功能评分未显示相关性。
术后MRI显示移植物形态正常（图1），X线片显示内固定物、骨道位置好（图2）。其中1例翻修术后膝关节感染，1月后行关节镜下清理术