重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗.pdf

·hinJIntemMed，November2007。V0146．N0．11
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．标准与讨论．

重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)

中华医学会重症医学分会

ICU患者是侵袭性真菌感染(invasivefungalinfections，多的则是发生于之前无免疫抑制基础疾病的重症患者，这与
IFI)的高发人群，且IFI正成为导致ICU患者死亡的重要病疾病本身或治疗等因素导致的免疫麻痹／免疫功能紊乱
因之一。当前，国内外有些学者把IFI称为侵袭性真菌病有关。
(invasivefungaldisease，IFD)，对此尚有争论。为使重症医与其他科室的患者相比，ICU患者最突出的特点是其解
学工作者对IFI有一个全面、系统的认识，中华医学会重症剖生理屏障完整性的破坏。ICU患者往往带有多种体腔和
医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床血管内的插管，且消化道难以正常利用，较其他患者具有更
实践，制定了重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南，旨多的皮肤、黏膜等解剖生理屏障损害，故使得正常定植于体
在指导与规范我国ICU医生的临床医疗实践工作。表皮肤和体腔黏膜表面的条件致病真菌以及环境中的真菌

一
、ICU患者IFI的流行病学易于侵入原本无菌的深部组织与血液。
1．ICU患者IFI的发病率：在过去的几十年中ICU患者ICU患者IFI的高危因素主要包括：(1)ICU患者病情危
IFI的发病率不断升高，占医院获得性感染的8％～15％。重且复杂；(2)侵入性监测与治疗手段的广泛应用；(3)应用
以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI广谱抗菌药物；(4)常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤
最常见的病原菌，分别占91．4％和5．9％。在美国，念珠菌等基础疾病；(5)糖皮质激素与免疫抑制剂在临床上的广泛
血症已跃居院内血源性感染的第4位。研究显示，器官移植应用；(6)器官移植的广泛开展；(7)肿瘤化’疗／放疗、HIV感
受者真菌感染的发病率为20％～40％，而AIDS患者发生真染等导致患者免疫功能低下；(8)随着ICU诊治水平的不断
菌感染的可能性高达90％。尽管抗真菌的非药物治疗措施提高，使重症患者生存时间与住ICU的时间延长。
越来越受到重视，且不断有新的抗真菌药物问世，但IFI的二、IFI常见病原真菌的特点
发病率仍呈明显上升趋势。引起IFI的病原体可分为两类：真性致病菌与条件致病
2．ICU患者IFI的重要病原菌：ICU患者IFI的病原菌主菌。前者仅由少数致病菌组成，主要包括组织胞浆菌与球孢
要包括念珠菌和曲霉。ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中子菌，它们可侵入正常宿主，也常在免疫功能低下的患者中
白念珠菌是最常见的病原菌(占40％～60％)。但近年来非引起疾病。在免疫功能受损的患者中，由真性致病菌所致的
白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感感染常为致命性的。条件致病菌主要包括念珠菌与曲霉，多
染的比例在逐渐增加。侵犯免疫功能受损的宿主。念珠菌、曲霉、隐球菌、毛霉是最
侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升，占所有IFI的常见的引起IFI的病原菌。
5．9％～12．O％。曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境1．致病性念珠菌：念珠菌是最常见的一类条件致病菌，
中，其孢子飘浮于空气中易被患者吸入。曲霉属中最常见的常见的致病性念珠菌(假丝酵母菌)有：白念珠菌、热带念珠
是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉与土曲霉较少见。另外，菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌、
赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属与毛霉属的感染葡萄牙念珠菌。
率亦有所升高。念珠菌培养产生酵母样菌落。显微镜下，除光滑念珠菌
3．ICU患者IFI的病死率：ICU患者IFI的病死率很高，外，大部分念珠菌在玉米吐温琼脂培养基上均可产生假菌丝
仅次于血液系统肿瘤患者。及芽孢，白念珠菌还可产生厚膜孢子。在37℃血清中培养
侵袭性念珠菌感染的病死率达30％～60％，而念珠菌2～3h，可长出芽管，是重要的实验室鉴别特征。
血症的粗病死率甚至高达40％～75％，其中光滑念珠菌和念珠菌广泛存在于自然界中，大多无致病性。作为人体
热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其他念珠菌。的正常菌群，只有在机体防御机制受损时才会致病。其毒力
尽管ICU患者侵袭性曲霉感染发生率低，但其病死率由多种因素决定，包括念珠菌与组织的黏附性、念珠菌酵母
高，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因。相一菌丝相的双相性等，同时念珠菌感染与机体防御功能密
4．ICU患者IFI的高危因素：在ICU中，IFI除了可发生切相关。
于存在免疫抑制基础疾病或接受免疫抑制治疗的患者外，更2．致病性曲霉：曲霉为条件致病菌，致病性