Sever NS.ppt

中山大学附属第一医院原发性肾小球疾病的分类原发性肾小球疾病的病因分类原发性如慢性肾小球肾炎肾小球疾病继发性如狼疮性肾炎等先天性如遗传性肾炎原发性肾小球疾病的临床分类1.急性肾小球肾炎2.急进性肾小球肾炎3.慢性肾小球肾炎4.肾病综合征5.无症状血尿和（或）蛋白尿原发性肾小球疾病的病理分类1．微小病变2．系膜增生性肾炎3．局灶性节段性肾小球硬化4．膜性肾病5．系膜毛细血管性肾炎6．硬化性肾小球肾炎病理改变和临床类型之间无肯定相关关系发病机理体液免疫反应㈠免疫介导损伤细胞免疫反应㈡其它炎症介导㈢非免疫、非炎症肾小球损伤原发性肾小球肾炎的治疗肾上腺皮质激素的适应证●肾综型肾小球肾炎●狼疮性肾炎●小血管炎性肾损害●其他肾上腺皮质激素的禁忌证●严重感染●新近外科手术●活动性消化性溃疡●精神病●骨质疏松症●产褥期肾上腺皮质激素的副作用●并发和加重感染●抑制新近伤口的愈合●诱发精神病●糜烂性出血性胃炎或诱发溃疡●水电解质失调●医源性皮质醇增多症●抑制生长发育●诱发或加重糖尿病●骨质疏松或骨折肾上腺皮质激素的使用原则起始剂量足，疗程足够长，减量慢起始阶段1mg/kg·d×8周减量阶段每1-2周10%维持阶段0.4-0.5mg/kg·d，隔日顿服其它治疗措施⑴补充足够的维生素⑵ACEI的使用⑶抗凝剂的使用⑷制酸药的使用⑸中药的使用⑹饮食中的蛋白含量⑺白蛋白的使用⑻利尿剂的使用⑼抗生素的使用⑽大剂量免疫球蛋白的使用大剂量肾上腺皮质激素的使用甲强龙冲击治疗适应证⑴难治性肾病综合征⑵急进性肾小球肾炎⑶重症狼疮性肾炎⑷ANCA相关小血管炎●治疗方法1g加入GS200ml中点滴，连续3天，3-7日可进行第2个疗程，共1-3个疗程。●禁忌证和副作用同前细胞毒药物的使用●适应证⑴激素无效或依赖⑵肾综复治病人⑶减少激素的用量和疗程●各类细胞药物使用原则和副作用⑴环磷酰胺(CTX)A．0.2口服或静脉注射，总量6-8gB．1.0静脉点滴，每月1次，共6次然后改为每3月1次，再6次。C．其他方法环磷酰胺的副作用①骨髓抑制②肝功能损害③胃肠道反应④脱发⑤出血性膀胱炎⑥性腺损害⑵环孢素A3-5mg/kg·d，分两次口服，3月后逐渐减量。对激素敏感型效果较好，如MCD、MesPGN.CsA的副作用①肝、肾毒性②高血压③毛发增多和牙龈增生④震颤⑤感觉异常等⑶霉酚脂酸(MMF)MMF治疗肾小球疾病的理论基础①抑制T和B淋巴细胞的增殖②抑制B淋巴细胞抗体的产生③抑制粘附分子的产生，减少炎性细胞的浸润④抑制系膜细胞等的增殖MMF的副作用①免疫抑制和合并感染②胃肠症状③潜在的骨髓抑制作用④可能的致癌作用难治性肾综的治疗问题难治性肾综的定义●激素治疗8周无效●8周治疗有效，停药复发，再治无效●6月内复发>2次，12月内>3次●加用免疫抑制剂治疗无效难治性肾综的原因●感染●高凝状态●严重低蛋白血症●肾脏病理类型的转变●病人未遵从医瞩●用药不正规●其他如高脂血症等●调整肾上腺皮质激素的使用●细胞毒药物●CsA的使用●MMF的使用●抗凝、抗血小板和纤溶药物●调脂药的使用●NSAIDs的使用影响预后的因素●持续性血肌酐↑，Cr>4mg/dl●高血压，尤其是难于控制的●持续性重度血尿●大量蛋白尿●年龄>45岁，病程长>6月●尿FDP持续阳性重症肾综的临床特点●全身性水肿；●Ccr<50ml/min/1.73m2●尿蛋白>5g/24hr；●血清白蛋白<20g/L；●高脂血症(正常值的2倍以上)●其它∶如高血压、左心衰等重症原发性肾小球疾病微小病变肾病●部分病人可出现自发缓解●2/3成人MCD激素治疗可完全缓解●反复发作者可应用CTX2mg/kg·d或CsA3-5mg/kg·d●首始治疗为60mg/m2(最大可达80mg/d)×4-6W然后40mg/m2×4-6w,●复发病人60mg/m2(最大量80mg/d),直至尿蛋白转阴，然后再用40mg/m2×1月●常复发的病人在使用激素的基础上使用8周烃化物长程，小剂量激素可减少NS复发●激素抵抗病人CsA可能有效，并恢复Pre的反应性Pre60mg/m2(最大80mg/m2)×4-6W有效无效（儿童：肾活检）Pre40mg/m2,qod×4-6WMCD其它病理类型不复发复发激素抵抗治愈CTX或CsA、Pre每日或隔日Pre60mg/m2(最大80mg/m2)×4-6W无尿蛋白时，改为40mg/m2×4W频繁复发激素依赖CTX或Chl+Pre×8WCTX2mg/kg/d×8W或长程隔日治疗或CsA3-5mg/kgd×6-12M局灶节段性肾小球硬化●无症状蛋白尿及肾病综合征各占50%常伴有高血压及肾功能不全●1/3病人，伴有镜下血尿●治疗后完全缓解者病情稳定●未缓解病人，肾功能常↓，30-63%发展至肾功能衰竭●治疗无效病人与未经治疗病人结局相似●未治疗