喉返神经损伤的神经修复.doc

甲状腺手术时喉返神经损伤的神经修复治疗

[摘要]目的探讨甲状腺手术喉返神经损伤神经修复治疗。方法对病程2年以内甲状腺手术喉返神经损伤声带麻痹42例患者行单侧损伤神经减压8例、颈袢喉返神经吻合2l例、喉返神经端端吻合6例，双侧损伤膈神经移植联合术7例(一侧膈神经移植，另一侧行神经减压2例、神经肌蒂植入术5例)。手术前后喉镜、嗓音声学参数、肌电图检查等评价手术效果。结果单侧损伤神经减压组病程4个月内5例恢复了正常的声带运动功能，4个月以内l例、4个月以上2例及颈袢吻合组、喉返神经端端吻合组则未恢复声带运动，但上述3种术式均能使喉内收肌获有效的再神经支配，发音时声门闭合良好，嗓音恢复正常。双侧损伤膈神经移植术侧恢复明显吸气性声带外展功能6例；其中2例对侧神经减压恢复了正常的声带运动功能，4例对侧肌蒂埋植术仅2例轻微外展，获肌电图检查的证实，这些患者均顺利拔管。1例双侧均无外展。结论甲状腺手术喉返神经损伤以神经减压效果最佳；颈袢吻合也能有效地恢复喉的发音功能；膈神经移植术治疗双侧损伤较肌蒂植入术效果更满意；喉神经修复术式选择应根据病程、神经损伤程度、类型而定。[关键词]甲状腺切除术；声带麻痹；神经损伤；神经再生喉返神经损伤是甲状腺手术中最常见并发症。以往观点认为喉返神经损伤先观察半年，任其自然恢复或健侧声带代偿，若功能无恢复再考虑手术[1]，这将使许多患者失去神经修复恢复声带生理性内收、外展的最佳时机。近20年来，采用颈袢神经肌蒂或神经吻合获得一定效果[2]，但因目前所采用的神经修复方法的有限性，且病程较长，喉的功能仍难以获得满意的恢复。本研究对甲状腺手术喉返神经损伤尽早进行神经探查，根据神经损伤的病程、程度、类型及侧别选择相应的术式，现报告如下。资料与方法一、一般资料自1993年1月至2003年1月共采用神经修复治疗甲状腺手术引起的喉返神经损伤42例，单侧35例、双侧7例。男性15例，女性27例，年龄21-65岁。病程为2年以内。单侧损伤表现为声嘶，双侧损伤主要表现为呼吸困难、呛咳及声嘶。患侧声带固定于正中位至中间位。环杓关节无明显固定。术前经肌电图检查分析判断患者均无望恢复喉功能[1]。根据神经损伤程度、类型、病程及侧别，全部病例分为4组：单侧喉返神经减压组8例，均为缝扎或压迫伤，病程5个月内；单侧喉返神经吻合组6例，神经切断伤且无缺损，病程2周以内；单侧颈袢主支喉返神经吻合组21例，神经切断伤或病程5个月以上的各类单侧损伤；双侧损伤膈神经移植联合手术组7例，一侧采用膈神经移植术，另一侧采用肌蒂植入术5侧或神经减压术2侧。二、手术方法1．喉返神经探查术：于原甲状腺手术切口进入，于环甲关节后方暴露喉返神经逆行探查或在甲状腺下极气管食管间沟处找到喉返神经顺行追踪至神经损伤处。2．喉返神经减压术：用于治疗单、双侧喉返神经损伤，病程5个月内者。找到喉返神经损伤处，如为缝线结扎或疤痕增生黏连，则在手术显微镜下剪除缝线，去除瘢痕，松解喉返神经。3．颈袢主支喉返神经吻合术：按参考文献[4]方法手术。4．喉返神经端端吻合术：病程均在2周以内探查发现喉返神经切断，断端较齐，切除断端少许神经组织后无创吻合。5．膈神经移植联合手术：暴露一侧膈神经及同侧喉返神经喉内段，以11-0无创缝线将膈神经与喉返神经前支吻合5针，切断喉返神经内收肌支，将其植入环杓后肌中，无创缝线固定l针。另一侧如适合神经减压则作减压手术，否则将颈袢多神经肌蒂多点植入该侧环杓后肌中[5]。三、手术效果评价方法术前、术后即刻及每隔1-2个月作以下检查，随访半年以上。1．电子喉镜检查：观察声门、声带内收及外展运动情况。2．声音估价及嗓音分析：作发音录音，供3名有经验的嗓音医师分析判断手术效果。术后发音按音质、音量及声时等情况分为正常、明显改善、改善、无改善4级。3．声学参数分析：将患者声信号输入频谱分析仪(上海Tiger公司)，进行声学参数分析：频率微扰(Jitter，正常<0.50％)、振幅微扰(Shimmer，正常<3％)和标化噪音能量(NNE，正常<-11dB)。4．喉肌电图检查：按参考文献[4，5]方法进行，单侧声带麻痹诱发电位大小以占健侧的百分比表示。5．膈肌动度及肺功能测试：仅用于膈神经手术患者。X线透视观察双侧膈肌上下运动幅度，术侧膈肌动度恢复率以术侧膈肌动度占健侧的百分比表示。以肺功能检测仪测定肺活量及最大呼吸容量，术后恢复程度以其占术前测定值的百分比表示。四、统计学方法结果以x±s表示，对数据进行组间配对t检验。结果一、甲状腺手术单侧喉返神经损伤神经修复1．电子喉镜观察：神经减压组病程4个月内5例麻痹声带于术后2个月内恢复生理性运动，声门闭合正常。4个月以上者2例、以下1例未恢复运动，但声带内移居中，声门闭合无裂隙。颈袢主支吻合组术后3-5个月2l例声带明显内移，发音