学思堂病例.doc

作为临床医生，我们要面临各种疾病以及其中的“陷阱”。下一个患者到底是什么疾病？我们也无暇思考，唯有按照诊疗常规，做好问病史，体格检查，尽可能地减少误诊。医路漫漫，且行且学且总结。
这是一位18岁的女性，30min前患者因和其家属争吵后出现四肢抽搐、双眼紧闭、呼吸急促，伴肢端麻木，家人劝说无效，遂由其家属送来急诊室。患者既往无高血压、糖尿病病史。无精神疾病史。无手术、外伤史，无药物过敏史。目前系大二学生。根据简要的病史，我不禁首先想到了“癔症”可能，但这一诊断的确立需要排除任何相关的其他器质性疾病才行啊。边思考边查体：BP116/72mmHg，神志清，精神差，急性病容，口唇无紫绀，双侧瞳孔等大圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率82bpm，心律齐，未及病理性杂音。腹部柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。双侧巴氏征（-），脑膜刺激征（-）。
在和患者家属沟通病情过程中，原来患者1个月前也曾因情绪问题出现过类似症状，当时在家自行缓解。患者父母诉此次较上次症状加重。莫非真的是“癔症”发作？于是立即联系心身科医师会诊，同时完善肝肾功能、电解质、血糖、血气分析以及心电图等检查。心身科医生在认真问病史，查体后，认为“癔症”不能除外，给予暗示治疗后患者气促症状稍缓解。这时，电脑中检验系统结果一一回示，肝肾功能、电解质在正常范围内。但看到患者的血糖时，不禁恍然大悟。原来患者血糖高达28.3mmol/l。血气分析提示代谢性酸中毒。这时，再次追问患者病史，得知患者近2个月来体重减轻大约4kg，有多饮、口干症状，因患者长期在校居住，其父母对其健康状况亦未引起重视。完善尿常规检查，结果回示：尿糖（4+），尿酮体（++）。原来患者的症状不是“癔症”，而是糖尿病酮症酸中毒另外形式的表现。当诊断已经确立后，我便进行了充分补液，胰岛素静滴等治疗。当患者血糖降至10.1mmol/l、血气分析正常时，胸闷气促的症状也消失了。
心得体会：
1.急诊室的临床医生常常面对各类疾病，同一种疾病表现形式不一，切不可养成“先入为主”的思维习惯。该患者有体重减轻、多饮、口干病史，这些都是在后面补充问病史中获得的线索，而糖尿病的这些典型症状本应该在接诊时注意到。当然，急诊室重点问诊，快速处理的特点必然导致忽略部分信息，而这些信息在本病例中是至关重要的。患者有明确的精神刺激史，且既往有类似发作史，“癔症”症状典型，这也导致了临床思维的局限，幸亏因为辅助检查血糖和血气分析的异常提醒了我，让我没有在误诊之路上越走越远。因此，临床医生不仅需要问病史和查体这一双“慧眼”，还需要必要的辅助检查作为左膀右臂。
2.当很多疾病突如其来时，对于临床医生来说，需要具备全科医学的理念，“大局”的观念，切勿让某些症状掩盖一切，从细枝末节中寻找疾病的线索是根本。进行抢救时，临床医生应该首先稳定生命体征，同时需要不遗余力地确诊疾病。试想，假如本例患者一味地按照“癔症”来治疗，那么势必造成误诊误治，延误患者的治疗并影响其预后。
3.在临床实践过程中，不宜轻易下“癔症”、“神经官能症”之类的诊断，除非有确凿的证据排除了必须的器质性疾病鉴别诊断。对于临床医师来说，“三基”“三严”（即基础理论、基本知识、基本技能，严格、严肃、严谨）永远是为医之道的根本，需要不停地温故而知新，明辨之，笃行之。

腹痛是比较复杂的症状，也许每位临床医生都感同身受。前几天夜班接诊的一位腹痛患者，在短短的2小时内终于确诊。虽然没有误诊，但事后反思仍心有余悸。
患者，女性，36岁，以“腹痛伴恶心、呕吐2小时”来诊。患者于21：00进食冷饮，2小时后出现腹痛，伴恶心、呕吐，为胃内容物，无呕血，无腹泻症状，无胸闷、胸痛，无发热。患者既往有风湿性心脏病、心房颤动病史，平时间断口服阿司匹林，无糖尿病，冠心病，高血压病史。末次月经2010年6月21日。记得当患者进入诊室时，我看到她由其家属搀扶，面色比较差，右手捂着肚子，缓慢步入诊室，然后坐在板凳上。今晚已经接诊了10多位腹痛患者，结合其病史，查体及辅助检查，大多考虑“急性胃肠炎”，并给予相应处理后好转。莫非这个也是胃肠炎？“切不可思维定势，患者之间的病情都是不同的，需要认真对待。”我不禁提醒着自己。问诊后，我进行体格检查。患者血压120/68mmHg，R17bpm，神志清，精神萎，口唇无紫绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音。心率78bpm，心律绝对不齐，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音。肠鸣音4次/分，腹部柔软，无肌卫，中上腹部存在压痛，无反跳痛，莫菲征阴性，麦氏点无压痛，双下肢无浮肿。
对于任何症状，都需要首先考虑多发病和常见病，需要完善相关的常规检查。我边思考边开出血生化，腹部B超，心电图，腹部立卧位平片等检查