心衰病(慢性心力衰竭)中医诊疗方案(试行).doc

心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案
诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断：参考《实用中西医结合内科学》（陈可冀主编，北京医科大学/中国协和医科大学联合出版社）。
2.西医诊断和分级标准：参照中华医学会2007年颁布的“慢性心力衰竭的诊断和治疗之南”、2009年中华医学会编著《临床诊疗指南-心血管内科分册》、Framingham心衰诊断标准和美国纽约心脏病协会心功能分级标准制定。
（1）心力衰竭诊断标准
Framingham心衰诊断标准
主要标准次要标准阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸
颈静脉怒张
肺部罗音
心脏扩大
急性肺水肿踝部水肿
夜间咳嗽
活动后呼吸困难
肝肿大
胸腔积液第三心音奔马律
静脉压增高＞1.57kpa(16cmH2O)
循环时间＞25秒
肝颈静脉反流征阳性肺活量降低到最大肺活量的1/3
心动过速
治疗后5天体重减轻＞4.5kg同时存在2个主项或1个主项加2个次项，即可诊断为心力衰竭（除外明确肺源性或其他原因所致的右心衰、及急性心衰、或急性心梗后心衰）。
超声心动图指标：
①收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数（EF值），虽不够精确，但方便使用。正常EF值＞50%，运动时至少增加5%。
②舒张功能：目前大多采用多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱间接测定心室舒张功能，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期心室充盈最大值为A峰，E/A为两者之比值。正常人E/A值不小于1.2，中青年应更大。舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。
（2）心力衰竭严重程度分级标准
美国纽约心脏病学会（NYHA）的分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为心功能四级，心力衰竭三度：
Ⅰ级（心功能代偿期）：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅱ级（Ⅰ度心衰）：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状、但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级（Ⅱ度心衰）：心脏病患者的体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。
Ⅳ级（Ⅲ度心衰）：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。
（二）证候诊断
慢性稳定期：
1.心肺气虚、血瘀饮停证：胸闷气短，心悸，活动后诱发或加重，神疲乏力，咳嗽，咳白痰，面色苍白，或有紫绀。舌质淡或边有齿痕，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。
2.气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷气短，心悸，动则加重，乏力自汗，两颧泛红，口燥咽干，五心烦热，失眠多梦，或有紫绀。舌红少苔，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。
3.阳气亏虚、血瘀水停证：胸闷气短、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少、浮肿，自汗，汗出湿冷，舌质暗淡或绛紫，苔白腻，脉沉细或涩、结代。
4.肾精亏损、阴阳两虚证：心悸，动辄气短，时尿少浮肿，或夜卧高。腰膝酸软，头晕耳鸣，四肢不温，步履无力，或口干咽燥。舌淡红质胖，苔少，或舌红胖，苔薄白乏津，脉沉细无力或数，或结、代。
急性加重期：
1.阳虚水泛证：喘粗气急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉红色泡沫样痰，口唇青紫，汗出肢冷，烦躁不安，舌质暗红，苔白腻，脉细促。
2.阳虚喘脱证：面色晦暗，喘悸不休，烦躁不安，或额汗如油，四肢厥冷，尿少肢肿，面色苍白，舌淡苔白，脉微细欲绝或疾数无力。
3.痰浊壅肺证：咳嗽痰多，或发热形寒，倚息不得平卧；心悸气短，胸闷，动则尤甚，尿少肢肿，或颈脉显露。舌淡或略青，苔白腻，脉沉或弦滑。
二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药
慢性稳定期：
1.心肺气虚、血瘀饮停证
治法：补益心肺，活血化瘀。
方药：保元汤合桃红四物汤、葶苈大枣泻肺汤。人参、黄芪、茯苓、白术、桂枝、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、葶苈子、甘草、大枣。
中成药：补心气口服液。
2.气阴两虚、心血瘀阻证
治法：益气养阴，活血化瘀。
方药：生脉散合血府逐瘀汤。人参、麦冬、五味子、生地、黄精、玉竹、桃仁、红花、柴胡、当归、川芎、赤芍、车前子、冬瓜皮。
中成药：生脉饮口服药。可用生脉注射液、参麦注射液。
3.阳气亏虚、血瘀水停证
治法：益气温阳，化瘀利水。
方药：参附汤合丹参饮、苓桂朮甘汤加味。红参、制附子、茯苓、白术、桂枝、丹参、檀香、赤芍、益母草、炒葶苈子、砂仁、大腹皮、大枣、车前子、泽泻、猪苓。
中成药：麝香保心丸、心宝丸。静脉可应用黄芪注射液、参附注射液。
4.肾精亏损、阴阳两虚证
治法：填精化气，益气通阳。
方药：左、右归丸合生脉散加减。阳虚较甚，选用右归丸合生脉散（熟地、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、制附子、肉桂、红参、麦冬、五味子）；阴虚较甚，选用左归丸合生脉散（熟地、生地、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、山药、猪苓、茯苓、泽泻、生晒参、麦冬、五味子）。
中成药