急性左心衰竭诊断和治疗指南2010.ppt

急性左心衰竭诊断和治疗指南推荐类别：急性左心衰竭定义心脏的收缩发生障碍、心脏负荷加重急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学急性左心衰的病因急性左心衰的病因急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级急性心肌梗死的Killip法分级急性左心衰竭的Forrester法分级急性左心衰竭的临床程度分级急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的鉴别诊断急性心衰的治疗(一)临床评估(二)治疗目标(二)治疗目标(二)治疗目标急性左心衰竭的处理流程急性心衰治疗方案急性左心衰竭的血管活性药物的选择应用急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗2．药物种类和用法：应采用静脉利尿制剂，首选呋塞米，先静脉注射20～40mg，继以静脉滴注5～40mg／h，其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过200mg。亦可应用托塞米10～20mg或依那尼酸25～50mg静脉注射。

襻利尿剂疗效不佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重的急性心衰患者，应加用噻嗪类和(或)醛固酮受体拮抗剂：氢氯噻嗪25～50mg、每日2次，或螺内酯20-40mg／d。临床研究表明，利尿剂低剂量联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应也更少。
急性左心衰竭的药物治疗2．主要作用机制：
可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也使收缩压降低，从而减轻心脏负荷，缓解呼吸困难。

对于急性心衰，包括合并急性冠状动综合征的患者，此类药在缓解肺淤血和肺水肿的同时不会影响心排血量，也不会增加心肌耗氧量。
3．药物种类和用法：主要有硝酸酯类、硝普钠、重组人BNP(rhBNP)、乌拉地尔、酚妥拉明，但钙拮抗剂不推荐用于急性心衰的治疗。
1)硝酸酯类药物(1类，B级)：急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。临床研究已证实，硝酸酯类静脉制剂应用血流动力学可耐受的最大剂量并联合小剂量呋塞米的疗效优于单纯大剂量的利尿剂。硝酸甘油静脉滴注起始剂量5-10ug／min，每5-10min递增5-10ug／min，最大剂量100-200ug／min；亦可每10-15min喷雾一次(400ug)，或舌下含服0.3-0.6mg／次。

硝酸异山梨酯静脉滴注剂量5-10mg／h，亦可舌下含服2.5mg／次。2)硝普钠(I类，c级)：
适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。

临床应用宜从小剂量10ug／min开始，可酌情逐渐增加剂量至50-250ug／min，静脉滴注，疗程不要超过72h。由于其强效降压作用，应用过程中要密切监测血压.3)rhBNP(11a类，B级)：该药属内源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同。国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽(nesiritide)。其主要药理作用是扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)，从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。应用方法：先给予负荷剂量1．500ug.Kg-1，静脉缓慢推注，继以0.0075-0.0150ug·kg-1min-1静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d，不超过7d。4．注意事项：
下列情况下禁用血管扩张药物：
(1)收缩压<90mmHg，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少；
(2)严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成CO明显降低；
(3)梗阻性肥厚型心肌病。(五)正性肌力药物
1．应用指征和作用机制：此类药物适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。
血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。
2．药物种类和用法如下。
1)洋地黄类(IIa类，c级)：
此类药物能轻