深静脉高营养.ppt

深静脉高营养的临床应用一、概述全胃肠外营养（Totalparenteralnutrition，TPN）又称静脉高营养（Intravenoushyperlimentation，IVH），即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质TPN的实现有赖于以下三方面的基础研究成果和技术进步：
（1）营养生理学对人体正常和疾病时的代谢特点和营养需要量的研究成果；
（2）各种静脉营养制剂，尤其是结晶氨基酸和脂肪乳剂的研制成功并投入工业化生产；
（3）硅橡胶导管的研制成功和深静脉插管技术的开发。
二、适应症TPN适应症很广，凡在疾病过程中发生营养障碍、口服营养不充分需要营养支持者均可为适应症。临床可将TPN的适应症归纳为以下四类：

（一）无法从胃肠道正常摄食，TPN作为基本疗法，且疗效满意的患者
1、胃肠道瘘TPN的治疗作用为：
（1）维持营养、纠正负氮平衡和低营养状态，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；
（2）减少消化液的分泌和抑制肠蠕动，使消化道及其腺体处于休息状态；
（3）促进瘘口闭合，降低死亡率，由于消化液瘘量大大减少，加上营养支持，患者全身情况好转，瘘液对瘘口周围组织的腐蚀作用减轻，炎症逐渐减退，组织得以修复。
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（二）消化道需要安静、休息的患者1、急性胰腺炎和胰瘘2、其它：（三）高代谢患者（四）配合其它治疗1、围手术期2、癌症化疗和放疗期间3、肝、肾功能不全者三、营养物质需要量的计算
（一）热能供应
1、需要量2、葡萄糖缺点：
（1）以葡萄糖为全部非蛋白能源时须配制高浓度溶液，外周静脉无法承受，必须经中心静脉输入；
（2）容易产生溶质性利尿和高渗透压综合征，甚至昏迷；
（3）要加用外源性胰岛素；
（4）葡萄糖溶液浓度愈高，与渗透压有关的并发症发生机会就愈多。3、脂肪乳剂缺点：
（1）单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症；
（2）脂肪微粒被网状内皮细胞吞噬可暂时减少抗体生成；
（3）对肺功能的影响，其机制可能为：部分红细胞被脂肪微粒所包围，以致红细胞与肺泡空隙之间的气体交换阻力增加，这种现象可用肝素清除；
（4）对肝功能的影响：肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用，肝脏负担加重；
（5）急性不良反应：有发热、寒战、呼吸困难、呕吐和腰痛等，可能与过敏反应有关；
（6）价格昂贵，约为葡萄糖的15倍。4、供能物质的合理比例（二）氮源物质1、需要量2、对氨基酸组成的要求3、氮热的适当比例（三）维生素维生素的作用1、成人TPN时每日各种维生素的需要量2、我国常用的维生素制剂含量（四）微量元素微量元素的作用（四）成人TPN时每日各种微量元素的需要量六、TPN病人的有关监测正常人上臂周径（cm）和肱三头肌皮肤皱折（mm）理想值及其百分率

（二）24小时尿液总氮量测定（三）尿糖、酮体
（四）记出入水量，了解体液平衡
（五）血电解质和血糖
每3天查1次血电解质和血糖控制在8.4mmol/L以下，必要时血渗透压（正常值290mOsm/L）。
（六）血常规检查和淋巴细胞测定
五、中心静脉穿剌插管术（一）颈内静脉穿剌插管术（二）锁骨下静脉穿刺插管术（三）肘前静脉穿剌插管术股静脉穿剌插管测压在心血管手术的术中及术后短期监测应用较多，由于穿剌插管部位距离会阴部近，容易受污染和引起与导管相关的感染，因此不宜作为危重病人床旁监测的首选途径和长期保留，只能在其它穿剌插管途径失败或有禁忌证的情况下可考虑采用。
（五）注意事项(六)中心静脉导管常见的并发症5、胸导管损伤：作左侧锁骨下静脉或颈内静脉穿刺插管时有可能损伤胸导管
6、空气栓塞：中心静脉在吸气时可能形成负压
7、血栓形成和栓塞：
8、感染：
9、大血管和心脏穿孔：为少见的严重并发症
10、导管误入其它静脉：主要由导引钢丝先误入引起。最常误入的静脉为颈内静脉七、并发症及其防治（一）感染性并发症1、中心静脉导管相关性感染（CRI）危险因素：①年龄＞60岁；②皮肤有破损；③严重的潜在性疾病，如ICU病人；④急性胰腺炎；⑤近期头颈外科手术，如气管切开术；⑥插管前有感染性疾病者；⑦中性粒细胞减少，WBC＜2.0×109/L；⑧免疫力下降，如类固醇治疗或化疗期间；⑨免疫缺陷性疾病，如爱滋病等；⑩器官移植术后；⑾置管医生的临床经验不足。
（3）预防：①深静插管术应严格遵守无菌操作，有关器材严格消毒；②营养液配制时应检查各类液体，尤其是葡萄糖电解质溶液是否无菌，配制过程应在超净工作台上进行；③保持输液系统及各接头的密封无菌状态，定期更换输液管；④禁止导管采血或推注药物等；⑤输液系统中可采用过滤器，能将细菌，尤其是霉菌清除，每周须更换过滤器1~2次。
一旦出