眉上转移皮瓣修复与自体硬腭黏膜移植上睑全层缺损的护理.doc

眼睑全层缺损是指眼睑皮肤、肌肉、睑板及结膜全层结构破坏。由于外伤、烧伤、眼部肿瘤所致眼睑全层结构破坏并导致眼表组织的屏障缺失，往往会伴有不同程度的角膜、球结膜损伤。如不立即修复眼睑，形成瘢痕性眼睑退缩，会导致并加重暴露性角膜炎、角膜溃疡、眼球穿孔、视力严重受损并致盲。因此，眼睑缺损修复具有非常重要的临床意义。眼睑缺损影响正常保护眼球生理功能同时对患者面部外观影响严重。硬腭黏膜为自体组织无排斥，取材容易，供区无并发症，厚度及硬度与睑板相似，术后收缩小，避免再次畸形。采用患者自体硬腭黏膜植片替代眼睑后层有较好的临床效果，具有丰富血供的眉上转移皮瓣修复上睑全层缺损，有利于硬腭黏膜植片的成活。我科2008年5月～2011年4月，有11例患者取得很好的效果，通过自体硬腭黏膜移植联合眉上转移皮瓣一期复眼外伤、下睑肿瘤切除后所致全层缺损现将护理体会报告如下。
1临床资料
1．1一般资料本组患者共11例(11眼)。其中，男性8例，8只眼。女性3例，3只眼。年龄21"--49岁，全部为上睑缺损，缺损范围1／2～3／4。其中外伤8例，肿瘤切除术后3例。
1．2手术方法
1．2．1硬腭黏膜的采取1：10000洗必泰消毒口腔，2％利多卡因加0．75％布比卡因(含1：lO000肾上腺素)混合，行腭大孔及前切牙孑L阻滞麻醉。根据上睑缺损范围取中线及齿龈嵴之间的硬腭黏膜，下睑黏膜中线及齿龈嵴之间的硬腭黏膜，下睑黏膜一般需要2．5cm×0．6cm。以镰刀状切除硬腭黏膜，但应避免伤其皮下骨膜，深约zmm，用骨膜剥离子白后向前钝性剥离，直至完整取下植片。创面止血后以碘仿纱条打包，l号丝线结扎。修建植片，去除其腺体及脂肪组织，此时硬腭厚度为1_5mm，以妥布霉素盐水浸泡。
1．2．2眼睑前层重建在眉毛上方用甲紫画出即将切取的皮瓣的范围，长度视缺损范围而定，长宽之比不超过5：1，以免皮瓣血液供应障碍。切取全厚皮瓣，转位覆盖于硬腭黏膜之上，代替缺损的眼险皮肤；皮瓣上缘与松解的上睑残存皮缘缝合，下缘与下睑缘的前层用520号丝线粘连褥式缝合(并垫以小棉枕结eL)。供区皮下组织分离后，拉拢缝合。术后眼部加压包扎，5d后第1次打开换药，共包扎10d。睑缘皮肤线10d拆除，余皮肤线7d拆除。3～6个月后行睑缘切开。
1．2．3眼睑后层的重建自上睑缘处切开皮肤，松解上睑瘢痕，分离皮肤及皮下组织。硬腭黏膜移植片替代睑板和结膜，以820号可吸收缝线将植片缝至植床，黏膜面朝向眼球。向上与提上睑肌断缘缝合，如睑板或结膜有残存，则硬腭黏膜与睑板或结膜残端缝合；下睑缘灰线切开，后唇做创面，硬腭黏膜与下睑缘后唇缝合；内外眦处用120号尼龙线分别缝合于内眦鼻骨骨膜和外眦眶骨骨膜，使硬腭植片牢固地固定于缺损创面。视角膜情况决定是否放人透明有机玻璃眼模以协助结膜囊成型。
1．3结果全部病例随访6～12个月，硬腭植片及转移皮瓣全部成活，无移位、感染或坏死等不良反应；眼睑外观及功能改善，患者满意，获得良好疗效。病理检查硬腭黏膜胶原纤维仍然排列整齐，周围组织与其愈合良好。(转载请注明来源京恒医学期刊网http://cypgzs.com/)

2护理
2．1术前护理
2．1．1眼部护理由于患者眼睑缺损，导致眼睑闭合不全，角膜暴露。要防止发生严重的干眼症、暴露性角膜炎等并发症。术前白天眼部给予抗生素滴眼液，每日4次。用0．3％玻璃酸钠滴眼液，每日4～8次。睡觉前涂眼膏，并用德国进口Pro—ophta眼部透明湿房遮盖患眼。既不影响视物，又可起到保护患眼角膜的作用，预防暴露性角膜炎的发生。由于护理措施到位，本组病例未发生暴露性角膜炎。
2．1．2I：1腔护理做好口腔护理是手术成功的关键。口腔是机体细菌寄生场所之一，又是取皮瓣之供区。入院后护士向患者说明口腔卫生的重要性，嘱饭后刷牙，3次／d；术前3d用沙罗液漱口，3次／d。因其具有广谱抗菌作用，减少了唾液中能吸附到口腔内细菌数量，抑制细菌的聚集，能够较长时间停留在口腔中发挥作用，没有明显的抗药性，安全性高，效果好。告知患者漱口时，要通过鼓腮、舌的运动等，让漱口水到达口腔的每一个角落，漱口液在口腔内停留时间多为30S，吐出后也要经过一段时间，一般为30min，再用清水漱口或刷牙，漱口液才能起到杀菌的作用。术晨口腔护理1次，使口腔内细菌减少到最低限度，以提高手术成功率。
2．2术中护理
2．2．1护理配合护士要充分了解手术步骤和术者习惯。术中备好常温无菌生理盐水20ml加2ml妥布霉素溶液，再按1：1比例配好2％利多卡因和0．75％布比卡因的混合液。自体硬腭移植片取材后直接置于手术台上妥布霉素盐水中充分浸泡，移植片因吸收药物植入眼睑后可减轻局部水肿、达到抗炎的目的。妥布霉素为氨基糖苷类抗生素，作用机制是与细菌核糖体结合，抑制细菌蛋白质的合成，且适宜于皮肤软组织感染。医