胸椎骨折脱位.doc

第三掌胸椎骨折脱位
第一节分类
脊柱骨折多见于颈段及胸腰段,而发生于胸椎者则相对少见。继Denis提出脊柱的三柱理论及胸腰椎损伤的分类之后,有关胸腰椎损伤已有大量的基础和临床研究,相比之下对胸椎骨折的专文报道却相当少见。
就解剖学结构及生物力学功能而言,胸段与颈段及胸腰段相比有其特殊性。胸椎由12节脊椎构成,承受压缩载荷的功能主要由椎体来完成,而后方椎弓的主要作用是承受拉伸载荷。椎体的前后径由上至下逐渐增大,而椎体的横径由T1至T3逐渐减小,然后又逐渐增加。正常情况下,椎体的前高约比后高低2~3mm,这也是形成胸椎生理后凸的主要原因之一。胸椎的椎板短而宽并呈叠瓦状,可有效地防止胸椎的过伸活动。胸椎椎管管腔狭小,故骨折后易造成脊髓损伤。在T1~T10水平,关节突关节的关节面呈冠状位,因此允许胸椎有一定范围的轴向旋转活动,并对向前的移位有较强的抵抗作用。如同脊柱其他节段一样,胸椎的稳定性是由椎骨、椎间盘及韧带共同来维持的,但胸椎的稳定性大约为胸腰段的2~3倍,这主要应归功于肋骨框架的加强:在前方肋软骨与胸骨构成胸肋关节,而在后方则由肋骨头与相应椎体、椎间盘及横突形成关节。从稳定性的意义上讲,胸廓实际上已经成为胸椎的组成部分之一,其对胸椎稳定性的增强作用在胸椎后伸时最为明显,前屈及侧屈时次之。由于胸椎在解剖学及生物力学方面的特殊性,其损伤主要有以下特点:(1)由于胸椎稳定性强,如发生损伤则所需致伤暴力也更为强大。(2)胸椎椎管相对狭窄,当骨性结构破坏时脊髓损伤发生率也相对较高;(3)胸椎损伤多由前屈及轴向压缩载荷所致,很少发生旋转移位。
鉴于上述原因,以往主要用于胸腰段骨折的分类方法显然不适于胸椎骨折,尤其是常见于胸腰段的爆裂性骨折在胸椎并不多见,而安全带骨折也不发生于胸椎。根据Hanley和Eskay分类,胸椎骨折可分为以下类型:
1、压缩骨折:由轴向压缩载荷与前屈暴力引起,以椎体前部塌陷和前柱破坏为特征。而胸椎的生理后凸又使得其旋转轴位于椎体前部,故损伤不易累及中、后两柱。当椎体高度丢失未超过50%、成角小于300时一般为稳定骨折,反之如椎体高度丢失大于50%、成角大于300时则为不稳定骨折。在后者常同时合并有后部结构的损伤(如椎板骨折、关节突骨折或脱位)、多根肋骨骨折以及棘突间距离增宽等。
2、骨折脱位：一般为向前方脱位,因同时累及三柱显然为不稳定骨折;
3、爆裂骨折:为轴向压缩载荷引起的前、中柱损伤,以椎体后高丢失、椎体后缘骨折块凸入椎管及椎弓根间距增大为特征,为不稳定骨折。由于胸椎的生理后凸中柱承受轴向压缩载荷比例较小,故此类骨折少见。
4、爆裂脱位:由轴向压缩载荷及向前的暴力引起,表现为上一椎体的前脱位和下一椎体的爆裂骨折,亦属不稳定损伤。其与骨折脱位的区别在于:骨折脱位时相对于向前移位的上一椎体下方椎体较为固定,容易对脊髓造成牵拉损伤;而在爆裂脱位时下一椎体的骨折呈爆裂性且多有后部结构的破坏,可能会在损伤瞬间对脊髓产生减压作用,脊髓损伤程度相对较轻。
对于胸椎骨折的治疗选择,应充分顾及骨折类型及稳定性、是否合并脊髓损伤及其程度、以及是否合并其他损伤及其程度。多数胸椎压缩骨折为稳定性骨折,行非手术治疗一般可取得满意疗效。但对于椎体压缩程度超过50%、成角超过300的压缩骨折行保守治疗后有可能发生进行性胸椎后凸畸形及不稳定,可酌情行手术治疗。对于胸椎不稳定骨折尤其是合并有不完全性脊髓损伤者,应尽量考虑手术治疗。手术的目的在于使脊髓得到减压并重建脊柱稳定。
Krengel等[3]报告对14例胸椎骨折(包括爆裂骨折及骨折脱位)合并不完全性脊髓损伤者行早期减压、复位及内固定手术,取得满意疗效,认为早期手术治疗效果优于非手术治疗及后期手术治疗。实际上胸椎骨折脱位常导致完全性脊髓损伤[4],对于这类患者是否需手术治疗目前仍存在争论。一种意见认为,此时不论脊髓是否受到压迫,就脊髓减压而言此时已不存在手术指证;而另一种意见则认为尽管脊髓功能已毫无恢复可能,但仍需要对脊柱作融合及内固定手术以重建脊柱稳定。Place等对融合加内固定、椎板切除以及非手术治疗的113例胸椎骨折合并完全性截瘫的患者作了5年以上随访,结果表明融合治疗组早期住院天数明显低于椎板切除治疗组,但与非手术治疗组无明显差别;而手术组的并发症发生率却要高于非手术组。他们认为对于此类患者的治疗应力求个体化。
大多数作者观点认为,对于不稳定性胸椎骨折应及早行脊柱稳定手术,使胸椎恢复生理后凸并牢固融合;如脊髓损伤为不完全性同时存在椎管内骨折片压迫脊髓时还应行减压手术;如脊髓损伤为完全性可不必行减压手术,但如病情允许则应尽量争取行脊柱融合手术以利于早期康复,手术对胸椎生理后凸的恢复尚有助于缓解局部疼痛。
对于手术的入路选择,则应以后方入路为主;但如脊髓压迫明显来自前方而后路手术又无法