腰突症诊疗规范.doc

建水县中医医院针推科重点病种之三
腰椎间盘突出症诊疗规范
（2008）
一、定义
本病是临床上较为常见的腰部疾患之一，是针灸科的常见病、多发病主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核有不同程度的退行性改变后，在外界因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻的组织，如脊神经根脊髓等遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木疼痛等一系列临床症状。
腰椎间盘突出症属中医学“腰痛”、“痹证”范畴。《素问·刺腰痛论篇》中提到：“衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰”，又云：“肉里之脉令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急。”《医学心悟》亦说：“腰痛拘急，牵引腿足”。说明本病可由外伤引起，症状为腰痛合并下肢痛，咳嗽时加重。这与西医所说的有关腰椎间盘突出症的症状基本相似。《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，表明风寒湿邪是“痹证”的病因。而本病究其本为肾气不足，腰府不坚，加之风寒湿邪，跌仆劳损而致气血凝滞，经络痹阻，不通则痛。
腰椎间盘突出症的诊断依据，病理分型，疗效标准评定参照《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1—001.9－94）
二、诊断依据
1、有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。
2、常发生于青壮年。
3、腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。
4、脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。
5、下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。
6、X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT检查可显示椎间盘突出部位及程度。
证候分类
1.血瘀证
主证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。
2.寒湿症
主证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡，苔薄或腻，脉沉紧或濡缓。
3.湿热证
腰部疼痛，腿膝无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。
4.肝肾亏虚：腰酸痛，腿膝无力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色，晄白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄，味臭，舌质红少苔，脉弦细数。
四、病因病理
椎间盘变性是“腰突”发生的内因，因腰椎纤维环后外侧比较薄弱，而起加固作用的后纵韧带，到腰椎时渐渐变窄，至腰4～５和骶1间，其宽度只有原来的一半，而腰骶部活动度最大，故后纵韧带变窄，造成了自然结构的薄弱点，于是纤维环破裂，髓核易向左右侧后方突出。另外，成年后椎间盘进入成熟期，软骨板穿入纤维环的血管，逐渐被纤维组织所梗塞，乃至消失，只能靠软骨板的渗透来维持营养。由于日常生活和劳动中，脊柱要负重和运动，椎间盘亦要承受来自各方的挤压、牵拉和扭转应力，因此容易发生弹性减弱，萎缩等退变，最后因外伤、积累劳损、受寒等外因导致纤维环由内向外破裂。因椎间盘缺乏足够的血供，故修复能力较弱，裂隙可逐渐发展到椎间盘边缘。如髓核尚处在胶状体和膨胀时期，则膨胀的髓核必挤于裂隙之中，影响裂隙的修复。突出的髓核可刺激和压迫神经根，甚至和神经根发生粘连，引起典型的腰腿痛症状，由于椎间盘突出，还可导致脊椎不稳、后关节错缝，这也可产生腰痛。反复发作，局部可出现无菌性炎症反应，亦可刺激神经根儿发生腰腿痛的体征。
五、病理分型：
1、单侧椎间盘突出：下腰痛伴一侧下肢放射痛，脊柱侧弯，腰生理前凸减小或消失，病变椎间盘患侧椎旁压痛，可沿坐骨神经向下肢放射，直腿抬高试验阳性。CT检查：椎间盘向椎管一侧突出。
2、双侧椎间盘脱出：下腰痛，伴双侧下肢放射痛，腰生理前凸减小或消失，病变椎间盘双侧椎旁均有压痛，可沿坐骨神经向下肢放射，双下肢直腿抬高试验阳性。CT检查：椎间盘向左右突出，并可有游离块。
3、中央型椎间盘脱出：除出现腰退痛的症状外，还可出现会阴部麻木和大小便功能障碍等马尾神经压迫症。CT检查：椎间盘向正中方向突出。
4、上下型椎间盘脱出：大部分患者仅有腰痛症状，X线检查病变椎间盘可见Schmorl结节。
六、治疗
1、针灸治疗
（1）体针
主穴：昆仑大肠俞肾俞环跳委中阳陵泉,
配穴：偏寒湿者加命门、关元、足三里、阴陵泉。偏湿热者加大椎（可刺络放血）、曲池。偏瘀血者加血海、膈俞、三阴交。如腰腿痛反复发作，出现下肢肌肉萎缩者，可加脾俞、足三里、命门。
（2）可选用温针、刺络拔罐等手法。
（3）推拿治疗的