难治性哮喘的诊断与治疗.ppt

难治性哮喘的诊断与治疗

南京医科大学第一附属医院
殷凯生
2011年10月15日于常州

一、难治性哮喘的定义(2000年ATS)难治性哮喘的定义(2006年GINA)二、RA的临床类型和特征2、脆性哮喘(Brittleasthma)脆性哮喘的分型3、慢性难治性哮喘：4、致死性哮喘：包括气道阻塞、急性左心衰竭和COPD等许多疾病均可出现哮喘样呼吸困难.
这些疾病误诊为哮喘,是造成所谓“哮喘”难治的一个主要原因。
因此，考虑是否存在引起喘憋的其他疾病在评价哮喘的诊治上至关重要。该病是由声带上2／3内收缩造成气道阻塞所致。这类患者中32％合并有哮喘，当VCD得到控制后哮喘症状会缓解。
绝大多数VCD患者都伴有精神症状。
症状持续的VCD患者，流速环显示有扁平的吸气相。该病可通过纤维支气管镜(简称纤支镜)或喉镜检查证实。
VCD的治疗较为困难，需要接受包括口服激素，心理评估及谈话治疗等。病因包括气道或纵隔肿瘤、创伤和感染等。
其喘憋特征为吸气性呼吸困难,呈进行性加重，无明显缓解期，支气管扩张剂治疗无效。查体可见“三凹征”或吸气性哮鸣。肺功能显示流量一容积曲线出现明显变化时具有诊断价值，CT(最好三维成像)扫描、纤支镜检查可确定病变的部位、性质和程度。3．复发性多软骨炎：4．闭塞性细支气管炎：5．COPD：6．心源性哮喘：四、具有部分哮喘特征的疾病又称过敏性肉芽肿，是较少见的疾病，约占难治性哮喘患者的1％。
可能与药物(磺胺药、青霉素)、细菌、血清等变应原引起的Ⅲ型变态反应有关，中青年多见。
可有哮喘、鼻窦炎、外周血EOS超过10%和系统性血管炎。在气道病理中可发现血管外肉芽肿病变和坏死性血管炎。
所有难治性哮喘患者均应考虑到CSS。1、胃食管反流引起的哮喘
Osler早在1892年的医学教科书中就已指出，哮喘病人知道以中餐为主，以避免因晚餐进食过多而导致哮喘发作。
1976年Mays首先提出“胃性哮喘”的概念。现已明确，胃食管反流(GRE)是引起难治性哮喘的常见原因。
Shapiro等报道一组激素依赖性哮喘患者中GER的发生率高达47％。
哮喘患者不断地吸入或反复接触周围环境中的过敏原或其他致喘因子，可使其哮喘症状变得难以控制。
可造成难治性哮喘的过敏原种类繁多。
(1)阿司匹林等解热镇痛药物：新近有学者报道，在ICU病房内接受机械通气治疗的支气管哮喘患者中，8％对阿司匹林类解热镇痛药不耐受；
(2)义齿或其他嵌入体内的金属异物.鼻旁窦炎导致支气管哮喘难治疗的可能机制：
(1)鼻旁窦黏膜上皮受炎性刺激后，经过副交感神经的鼻-支气管反射，即“神经放大作用”而引起支气管痉挛；
(2)鼻旁窦内的细菌随鼻窦分泌物向下流进支气管和肺，加重气道炎症和阻塞；
(3)上、下气道形成的慢性嗜酸细胞性炎症，使纤毛清除功能受损、上皮细胞下的M一胆碱能神经受体暴露等。有学者在为15名依赖口服激素(平均35mg／d泼尼松)仍需经常看急诊的重度哮喘患者做支气管活检时发现，这些患者不像轻度哮喘患者以嗜酸细胞和肥大细胞浸润为特征，而是以中性粒细胞和炎症介质(血栓烷和LTB)的增加为特征。该结果提示，难治性哮喘可能与支原体、衣原体等潜在感染有关，而主张给予克拉霉素等治疗。用包括RT-PCR在内高度敏感技术检测发现50％成年人及80％-85％学龄儿童哮喘症状加重与病毒感染有关。这些病毒包括呼吸道合胞病毒，副流感病毒和鼻病毒.。随着β受体激动剂气雾剂的大量应用，一些国家和地区哮喘病死率非但没有下降，反而呈增高趋势。这一现象与长期和(或)大量应用β2激动剂后哮喘患者对该药产生的“耐药”或“失敏”有关。
SABA虽然能松弛气道平滑肌、缓解哮喘症状，却不能减轻气道的变态反应炎症，长期、规则地单独应用β2受体激动剂可掩盖气道炎症的存在。一旦停用该药，在24小时内患者的气道反应性显著增高，并可持续2周以上。气道反应性的增高，可使哮喘患者对各种内源性和外源性、特异性和非特异性的刺激更为敏感，使哮喘病情恶化，难以控制。6、抗β2受体自身抗体的存在许多所谓“难治性哮喘”与患者未能遵照医嘱有关。在严重哮喘患者中不服从治疗的情况相当严重。
近年来有学者提出，“低感知者”由于不能认识到自身病情的严重程度而及时就诊，其形成难治性哮喘和因哮喘发作而死亡的风险更大。
Rea等指出，如果哮喘患者从未做过肺功能检测，其死亡率可增加3倍。
8、特应性哮喘：心理压力可加重哮喘.
Enfumosa研究发现精神压力是男性患者重要的诱因，虽然心理干预有效，但很难将它与社会经济地位、饮酒和其他因素严格区分开。难治性哮喘的病理到目前为止仍未完全清楚，没有更多的证据表明难治性哮喘为轻度哮喘的病理扩展。

因难治性哮喘类型较多，临床表现不同，它们的病理特点也非常不一样。归纳一下有四种观点。1难治性哮喘为轻中度哮喘