外科护理病历模板.pdf

云南省XX医院昆明医科大学第X附属医院外科护理病历

病人入院基本资料

一、一般资料
姓名陈明性别男年龄46床号12住院号200902321
职业工人民族汉籍贯云南宣威婚姻已婚文化程度初中
地址云南省宣威市海岱镇电话133548652417
二、主观资料
1．入院原因(简要病史)
2天前无明显诱因后出现右下腹疼痛，阵发性钝痛，程度中等，无它处放射，
无恶心、呕吐，无腹泻、黑便，无里急后重。自行口服抗炎药物，效果不明显。
疼痛逐渐加重，伴发热。自发病以来，饮食、睡眠差，大、小便通畅。

2．既往史(医疗诊断+时间+是否治愈)
2016年确诊高血压，长期服用氨氯地平5mg.qd,血压控制较好

3．家庭史:父母兄妹健在，无遗传病、传染病史
4．过敏史(药物、食物)无
5．宗教信仰无
6．烟酒嗜好烟10支/天
7．月经婚育史
已婚，育有一儿一女

8．日常生活习惯
饮食型态睡眠型态排泄型态自理型态
1．增加1．原因大便小便1．进食正常
2．□下降2．睡眠时间6小时1．性状成形1．性状淡黄清2．活动正常
3．体重变化无3．辅助药物无2．量300左亮3．洗漱正常
其他4．其他右2．量1500左4．入厕正常
3．其它右
3．其它

三、客观资料
T37.9P98R12Bp139/84H167cmW62kg

神经系统皮肤粘膜呼吸系统消化系统循环系统其他
□异常□异常□异常异常□异常
1．神志1．完整1．呼吸困难□1．肠呜音1．心率
正常2．定向力正常2．弹性正常2．咳嗽／痰正常2．恶心呕吐正常2．心律
3．语言3．颜色3．呼吸音3．腹痛腹胀3．水肿
4．听力4．腔粘膜4．其它
5．视力5．眼结膜
6．其它

四、对疾病的认识
术前评估：
1、情绪：正常□镇静□激动□焦虑□恐惧□悲哀
2、对疾病认识：不了解□部分了解□完全了解
3.其它（包括阳性化验结果）
血常规wbc15.42×109/L↑,中性粒细胞百分比91.3%↑,中性粒细胞计数
14.08×109/L↑,降钙素原0.13ng/mL↑,腹部平坦，右下腹压痛，无腹肌紧张未触
及腹部包块，肠鸣音正常，次数5次/天
五、术后观察
1．观察项目／时间
T37.4P80R19Bp132/712019年7月147月15日7月16日
日
2．神态清楚清楚清楚
3．皮肤粘膜完好完好完好
4．咳嗽／痰无
呼吸音无
呼吸困难无
5．舒适(腹痛／腹胀)腹胀缓解舒适
6．活动卧床床边活动床边活动
7．肠鸣音5次5次5次
8．饮食禁食流质半流质
9．循环系统正常正常正常
10.a．胃管无无无
管
道b．腹引通畅通畅拔出
c．T管无
d．会阴引流无
f．尿管无
r．造瘘管无
h．中心静脉插管无
i．气管插管无

护理诊断／问题项目单

姓名：陈明科别：普外病室：4床号：2住院号：200907132
时间护理诊断/问题签名解决评价签
时间名
12/7术前疼痛14/7R
阑尾管腔阻塞后扩张、收
缩引起的内脏神经反射性
疼痛
12/7术前焦虑16/7R
与环境陌生及担心疾病预
后有关

13/7有皮肤完整性受损的危18/7S
险：与手术切口及引流管
放置有关

14/7自理能力下降：与术后切18/7R
口疼痛，放置引流管有关

14/7体温过高：与手术切口化16/7R
脓反应有关
12/7焦虑：与罹患疾病，担心18/7S
预后有关

12/7知识缺乏：缺乏疾病防治19/7S
及康复相关知识

评价：S=稳定I=进步w=恶化U=不变R=解决

护理记录单

姓名：陈明病室：4床号：2住院号：20907132诊断：阑尾炎

日期时间护理记录签名

患者腹痛2天就诊入院，遵医嘱予二级护理，
12/716：02
抽取血标本送检，待完善相关检查。
在连硬麻下行阑尾切除术+肠粘连松解术。术
13/714：08区置腹腔引流管一支。暂禁食

遵医嘱给予禁食，吸氧，监测生命体征，沙袋
压迫切口，并给予头孢孟多酯钠2g每八小时
13/715：05一次静点抗炎，邦亭2u止血，加罗宁解痉止
痛，奥维加保护胃黏膜，贝科能、佳乐同怡、
欣坤畅营养支持治疗
切口周围情况可，肠蠕动未恢复，继续暂禁食
14/708：02
水。嘱患者下床活动，促进胃肠蠕动
腹腔引流管拔出，切口有所红肿，挤压后发现
切口内有脓液溢出，拆除皮肤缝线，见大量浓
稠液体流出，为褐色或黄脓液，清除脓液，见
16/716:08
较多坏死组织，深达肌层，彻底清除坏死组织，
通畅引流。

行右下腹切口内清创+VSD负压引流术。切口
内部分软组织坏死，创面可见较多褐色脓液，
17/714：15
有恶臭味。清创后用VDS负压引流材料闭合创
面，接负压引流装置，观察脓液吸引良好。
由于患者长期卧床，应鼓励患者进食高蛋白、
高热