广东省教育部产学研结合示范基地申报书.pdf

附件2：

广东省教育部产学研结合

示范基地申报书

示范基地名称：

申报单位(盖章)：

填报日期：年月日

广东省教育部产学研结合协调领导小组办公室

二○○七年一月制

填表说明

1、文字叙述应简洁，数据应准确、真实、可靠，凡不填内容的栏目，

均用“/”表示。

2、申报单位指申请省部产学研示范基地的具体依托单位。

3、“签章”为签字或盖章。

4、“科技人员”指从事科技开发活动的技术人员。

5、“产学研专项资金”指用于支持示范基地产学研合作项目及相关活

动的资金。

6、省部产学研示范基地分省部产学研结合示范市、区和镇，省部产

学研结合研发基地，省部产学研结合产业化基地三类，请按照申请内容分

类填写。

一、申请单位基本信息——（申请示范市、区、镇填写）
示范基地

名称
依托机构

名称

示范基地机构负责人电话传真
依托机构
基本情况联系人电话手机

联系地址邮编E-mail

高校
产学研战略
研究机构
联盟组成
单位典型示范

企业
基地内开展产学
基地内开展产学研
研合作的高校
合作的企业（个）
示范基地（所）
建设现状基地内累计校企、研企基地内科技人员

与工作基础合作项目（项）（名）
本地产学研专项资金基地内设立博士

（万元/年）（后）工作站（个）

申请数实用申请数
上年度知识
发明专利新型
产权状况
授权数专利授权数

示范基地工业总产值出口创汇省级以上名牌产品、商本级财政科技产值超5亿元以
上年度经济(万元)（万美元）标企业（家）投入（万元）上企业（家）
指标
示范基地
有代表性
的主导产
业

示范基地
需要解决
的关键和
核心技术

3
一、申请单位基本信息——（申请研发基地填写）
示范基地名称
依托机构

示范基地名称
依托机构机构负责人电话手机
基本情况联系人电话手机
联系地址邮编传真
高校
产学研战略联盟
研究机构
组成单位
企业
具有省级以上组
织认证的研发机
构名称
承担国家科技项1.863计划2.973计划3.国家科技攻关计划4.国家科技支撑计
目和经费情况划5.其他计划总经费：＿＿万元
承担省、市科技
省级项目＿＿项，市级项目＿＿项，总经费＿＿万元
项目和经费情况
技术团队关键和
技术团队中高
核心技术研究开万元人
级科技人员数
发总经费
技术团队提供技
1.研发阶段2.小试阶段3.中试阶段4.产业化阶段
术成熟度
依托机构技术团依托机构技术团队

队获市以上各类项获得的国家、省、
项
科技奖励项目数市级名牌产品数
上年度知识产权申请申请
状况发明数实用新型专利数
专利授权授权
数数

示范基地研发的
关键和核心技术
应用的产业和行
业及对产业的带
动作用和影响

4
一、申请单位基本信息——（申请产业化基地填写）
示范基地

名称
依托机构

名称
示范基地联系地址邮编
依托机构
机构负责手机
基本情况电话传真
人
联系人电话手机E-mail

主要高校
产学研
战略联盟研究机构
组成单位典型示范

企业
基地内具有
省级以上组

织认证的研
发机构名称
基地内开展产学研合基地内科技人员

作的高校（所）（个）
示范基地
基地内累计校企、研企获得的国家和省级
建设现状
与工作基础合作项目（项）名牌产品数（个）
基地内设立博士
当年研发经费（万元）1．有2.无
（后）工作站
实用
上年度知识发明申请数申请数
新型
产权状况专利
授权数专利授权数
示范基地工业总产值(万销售收入（万出口创汇（万美纳税总额（万税后利润（万
上年度经济元）元）元）元）元）
指标
示范基地有
代表性的主
导产业

示范基地需
解决的关键
和核心技术

5

示范基地建设方案摘要：（包括目的、意义、指导思想和发展规划、总体目标和任务、分阶
段建设目标与进度安排、组织管理、运行机制与保障措施、发展前景等）

6

二、示范基地的管理和技术团队主要人员名单

姓名性别年龄职务/职称学历业务专业所在单位

7
三、审核意见表
申请单位申报意见

（公章）

年月日
区（县）科技主管部门意见

单位负责人（签字或盖章）

（公章）

年月日

地级以上市科技主管部门意见

单位负责人（签字或盖章）
（公章）

年月日
专家评审意见

年月日

8

9