口腔健康状况调查问卷.pdf

口腔健康状况调查问卷

1.家庭所在省市区:填空题[]
_________________________________

2.学生性别:单选题[]*

○男○女

3.学生年龄:填空题[]
_________________________________

4.学生学校:填空题[]*
_________________________________

5.年级:填空题[]*
_________________________________

6.民族:填空题[]*
_________________________________

7.出生日期:填空题[]
_________________________________

8.独生子女[单选题]*

○是

○否

9.父亲职业:填空题[]
_________________________________

10.母亲职业:填空题[]
_________________________________

11.你每天刷几次牙?[单选题]*

○2次或更多

○每天1次

○不是每天刷牙

12.每次刷牙用多长时间?[单选题]*

○1-2分钟

○2~3分钟

○大于3分钟

○不太清楚

13.你刷牙的时候会同时刷舌头吗?[单选题]*

○每次刷牙都会刷

○有的时候会刷

○不会

14.父母会每天监督你刷牙吗?[单选题]*

○会

○有时候会

○不会

15.你会在吃完饭后漱口吗?[单选题]*

○每次吃完饭都会漱口

○有时候会漱口

○不漱口

16.你用过牙线清理牙缝吗?[单选题]*

○用过
○没用过

○不知道牙线是什么

17.在过去的年里，你有没有出现过牙齿疼痛或不舒服的情况?[单选题]*

○从来没有过

○有时候有

○经常出现

○不清楚

18.在过去的一年里，父母有带你看过牙医吗?[单选题]*

○有

○没有(请跳至第20题)

19.过去的1年里，父母带你看牙医是因为什么?[单选题]*

○有蛀牙/牙疼

○定期检查牙齿

○窝沟封闭治疗

○牙齿受伤

○其他原因（如牙齿矫正）

○不清楚

20.你认为下面哪种刷牙方式是正确的?[单选题]*

○横刷牙

○竖刷牙

○巴氏刷牙法

21.你认为刷牙的目的是什么?[多选题]*

□去除食物残渣
□清除口气

□清洁菌斑

□以上都不是，没什么目的

22.你刷牙的时候会出血吗?[单选题]*

○经常会出血

○有时候会出血

○从不出血

23.你认为刷牙出血可能是因为什么?[单选题]*

○是正常现象

○刷牙用劲太大

○牙龈发炎

○不知道

24.你听说过含氟牙膏吗?[单选题]*

○听说过

○没听说过

25.你认为含氟牙膏可能对牙齿有什么用处?[单选题]*

○有好处

○没用处

○有坏处

○不知道

26.你认为下面哪几种做法可能引起龋齿（蛀牙）?[多选题]*

□经常吃甜食/零食

□经常喝可乐，雪碧，果汁等酸甜饮料
□睡觉前吃东西

□用含氟牙膏刷牙

27.你觉得怎样能够预防蛀牙发生?[多选题]*

□不能预防

□吃饭后漱口

□定期看牙医

□少吃糖

□使用牙膏刷牙

□不知道

28.你了解窝沟封闭吗?[单选题]*

○了解

○不了解

29.父母带你做过窝沟封闭吗?[单选题]*

○做过

○没做过(请跳至第31题)

30.请做过窝沟封闭的同学回答:你是怎么知道窝沟封闭的[多选题]*

□电视，广播

□医院宣传栏，宣传单

□同学/朋友

□老师（学校健康教育课）

□家长

□口腔医生，护士

□其他

31.没有听说过和没有做过窝沟封闭的同学，请选择一个最接近自己情况的答案

[单选题]*

○因为不了解此技术所以没有做

○父母认为窝沟封闭对牙齿没有好处

○父母没时间陪我去

○我害怕看牙医所以没做

32.你认为下面这些关于健康知识和态度的说法对吗?[矩阵单选题]*

正确错误不知道

每天刷牙

两次可以○○○
保护牙齿

刷牙能预

防牙龈出○○○
血

细菌可以

引起龋齿○○○
（蛀牙）

龋齿（蛀

牙）对全
○○○
身健康有

危害

牙齿好坏

是天生○○○

的，不用
特意保护

牙齿健康

在生活中○○○

很重要

定期检查

牙齿是很○○○

重要的

33.你喝饮料，吃甜食的次数大约是[矩阵单选题]*

每天≧2次每天一次＜每天一次每周一次很少或从不

可乐/雪碧

等碳酸饮○○○○○

料

饼干/蛋糕

/面包等甜○○○○○

点

糖果/巧克
○○○○○
力

果汁/酸奶
○○○○○
等

橙子柠檬
○○○○○
等水果

34.你有下面这些习惯吗?[矩阵单选题]*
有没