法定传染病检验阳性结果登记表.pdf

法定传染病检验阳性结果登记表

【法定传染病检验阳性结果登记表】

一、患者信息

1.1姓名：

1.2性别：

1.3年龄：

1.4联系号码：

1.5联系方式：

1.6就诊医院/机构：

1.7就诊日期：

二、传染病信息

2.1传染病名称：

2.2传染病诊断日期：

2.3检验方法：

2.4传染病检验结果：

2.5传染病暴露史：
2.6传染源是否得到控制：

2.7是否需要隔离治疗：

三、流行病学调查

3.1发病日期：

3.2患者所在地区：

3.3病例流行情况：

3.4患者密切接触者情况：

3.5其他相关流行病学调查内容：

四、公共卫生应对措施

4.1针对患者的隔离治疗措施：

4.2针对密切接触者的隔离观察措施：

4.3传染病防控的其他公共卫生措施：

4.4已采取的应急救治措施：

4.5防控工作存在的问题及建议：

五、法律责任

5.1根据相关法律法规，对患者享有的权益和义务：

5.2根据相关法律法规，对医疗机构和相关人员的责任：
5.3相关法律条款及注释：

六、附件

6.1传染病检验报告正本复印件：

6.2传染病流行病学调查报告：

6.3相关病历资料复印件：

6.4其他相关附件及资料清单：

【注释】

1：法定传染病：根据国家卫生健康委员会公布的传染病目录，

列出的必须履行报告、隔离治疗和预防控制措施的传染病；

2：传染病暴露史：指患者在感染传染病前一段时间内，与传

染病可疑病例、确诊病例或传染源有密切接触的情况；

3：密切接触者：指与传染病患者在一定时间内有过密切接触

的人员，包括家庭成员、病房内的患者和医务人员等。