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病历质量管理办法

一、监控组织
(一)医院设有病案管理委员会,分管院长任主任,并下设办公室。主要负责确立病历质量
管理目标、对全院病历质量进行全程监控、对重大病历质量问题进行研究处理、对病历质量
进行督促检查并提出改进意见。
（二）各科室成立病历质量控制小组，科主任任组长，2－3名高年资主治及以上医师
任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士,全面负责本科室、病区病历质量，科室病历
质量控制小组名单报医务科、护理部备案。病历质量控制小组主要负责确立本科室病历质量
管理目标、对本科室病历质量进行全程监控、对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意
见。
二、病历书写要求
（一)严格执行卫生部《病历书写基本规范》（最新版)、山东省卫生厅《山东省病历书
写基本规范》（最新版）的有关要求。
(二)病历中纸张要统一,各科室自行设计的表格、知情同意书、检查报告单等要与病历
纸张大小一致,上边预留装订线，宋体打印,并提交病案管理委员会讨论,通过后方可使用，
病历书写基本规范中有明确规定的表格,打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。
（三)打印病历应符合卫生部《病历书写基本规范》(最新版）及医院打印病历规定的相
关要求．
(四)医师在规定时限内完成入院记录后,要求必须由病史陈述人对所提供的现病史的真
实性进行签字认可。在入院记录“家族史”记录下方，“体格检查上方,记录“以上病史属
实,患者或家属签字，或盖有同等字样的章,并签字。
（五)电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《电子病历系统功能规范(试
行)》和《卫生系统电子认证服务管理办法(试行）》等法规和规范性文件要求。
三、病历质量控制标准
执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》(最新版)中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围
包括门(急）诊病历、运行病历、终末病历．
五、病历质量全程监控流程
(一)基础教育质量控制
1、新职工入院教育期间,医院统一安排关于病历书写基本规范、病历质量评定标准等相
关内容的教学课程.
2、各科室由教学秘书或带教医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写
基本规范和本科室病历书写要求.
3、医院每年组织１-２次全院性的病历书写规范讲座.
（二)环节质量控制
主要由科室病历质量控制小组负责。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要
求在规定时限内客观、真实、及时、准确、完整、规范地完成病历书写、打印、签字等工作。
出院病历须由三级医师、质控小组人员、科主任检查合格后方可送达病案室。
1、严格执行三级医师负责制
(１)住院医师严格按照省卫生厅《山东省病历书写基本规范》(最新版)的要求书写病历。
（2)主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签
字时应认真检查整份病历质量.
（３）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量，认真审核每份出院病历质量,确
保每份出院病历质量合格。
2、患者出院(或死亡)后，主管医师应按规定在24小时内完成出院(死亡)记录、病历首
页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字.科室
质控医师根据住院病历质量评价标准进行检查、评分，填写“住院病历质量评审表”并归入
病历。确保病历质量合格后，科室质控医师方可在病历首页“质控医师＂栏签字.科室质控
护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历,并在病历首页“质控护士栏签字.
科室质控完成后病历需在病历首页加盖“已评审”印章。
3、科室要在患者出院后7个工作日内将合格病历送交病案室。归档后的病历内容任何
人不得随意更改。
４、科室病历质量控制小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正.
5、科主任要高度重视科室病历质量管理,及时督促、检查本科室病历质量控制小组工作.
6、医院病案质控人员每月对各科室运行病历进行抽查,对存在缺陷,当场反馈并进行指
导，每月汇总运行病历质控情况,报医务科及时通报并按相关规定进行处理。
(三）终末质量控制
1、医院病案质控人员负责检查并评定住院病历等级，将存在问题填写在病历整改通知
单上,科室医师在接到病历整改通知单后,要在3个工作日内完善，病历完善后交于医院病案
质控人员二次检查合格后方可归档。医院病案质控人员每月汇总终末病案质控情况,报医务
科及时通报并按相关规定进行处理。
2、未完成签字的出院病历,病案室不予接收。病历中无“住院病历质量评审表”的出院
病历，病案室不予接收。
３、科室病历质量控制小组定期或不定期对出院病历进行自查，定期召开讨论会,针对
存在问题制定整改措施,持续改进病历质量。
4、至少每半年组织一次病案管理委员会会议,分析全院病案管理情况，做出工作总结,
提出改进措施,通报全院。
（四）病历质量控制流程图

住院病历严格三级医师负责