长安大学硕博连读申请表.pdf

准考证编号：

（由研招办填写）

2012年以硕博连读攻读博士学位研究生
报名登记表

姓名：________________
申请学院代码：_______________
申请学院名称：_______________
专业代码：____________________
专业名称：____________________
研究方向：____________________

申请导师：___________________

所在专业同年级人数在本专业学位课平均成绩排名

（此栏由各学院填写并加盖学院公章）

填表日期:年月日

长安大学研究生招生办公室制

填表说明

一、本表为长安大学以硕博连读攻读博士学位研究生报名登记专用。

二、本表封面及前四页由考生本人用钢笔（或签字笔）填写，第五页由有关部门填写。考生

“姓名”栏所填姓名，须与本人身份证、户口本的姓名完全一致，出生日期以身份证号码为准。

三、报名材料包括：
1、攻读博士学位研究生报名信息简表：考生网上报名后生成并打印出的表格。表格右上角贴
照片处要贴本人近期一吋免冠正面照片。
2、《长安大学2012年招收攻读博士学位研究生报名登记表》。

3、专家推荐书（长安大学研究生招生网“资料下载”栏下载，随推荐书附专家职称证书复印

件）。两名所报考学科专业领域内的教授（或相当专业技术职称专家）的书面推荐意见。推荐书要
由专家亲自分别填写，不能一份推荐书两名专家同时签名。
4、硕士课程学习成绩单：成绩单须加盖培养单位印章。
5、学士学位证书复印件（本科未获得学士学位者不交）和本科毕业证书复印件（大
专毕业以同等学力攻读硕士学位者不交）。

6、县级以上医院出具的体格检查合格证明：体检必须是近期进行的体检，体检表上贴有本

人照片及医院体检骑缝章，体检结论栏中要有医院医师签名并加盖体检医院印章。体检表在体检
医院索取。
7、居民身份证复印件。

8、报考2012年少数民族高层次骨干人才计划博士研究生考生登记表（仅限报考少数民族骨
干计划考生）。
9、考生其他如发表的学术论文、取得的研究成果证书复印件或能说明考生学习研究水平、创
新能力的材料。同等学力考生按要求提供的其它材料。

以上材料按以上顺序装订（左侧）好后交各学院。

1
性出生
姓名年月日
别日期照

出生地省（区、市）市（县）片

（近期一寸免
籍贯省（区、市）市（县）冠正面照片）

户口所
民族政治面貌
在地

现学学科、专业

现专业所在学院

邮政编码
本人通讯地址
联系电话

何时受过

何种奖励

何时受过

何种处分

参加过哪些科研
工作，有何学术论
文或著（译）作

拟完成论文题目

完成时间硕士指导教师

2
家庭主要成员

姓名与本人关系在何单位工作、任何职务联系电话

学起止年月学习或工作单位任何职务
历
与
经
历
）
中
学
开
始
（

课程名称学时学分成绩

硕

士
课）

程可

学附
习成

科绩
目单

及（

成
绩

所在专业同年级人数在本专业学位课平均成绩排名

3
本人自述：
①参加过哪些科研或管理工作，取得过哪些成绩？学者专家对其有何评价？②现在外语程度如
何？③对所申请攻读学科专业及研究方向有何了解，如何在该学科领域攻坚创新？

4
学院党委推荐意见（包括对学生的思想政治素质和品德、身心健康状况、学业等情况的评价）

负责人签字：学院党委（盖章）

年月日

硕士生导师推荐意见：

导师签字：

年月日

博士生导师接收意见：

导师签字：

年月日

学院推荐意见：

推荐学院（盖章）

年月日

学校审批意见：

盖章

年月日

5