学分登记表格.doc

附件：
1甘肃省中小学教师培训学分

登
记
证

书

甘肃省教育厅监制

填表说明

1、“工作单位”栏应填到所在县市区
2、“年度培训学分登记”表填写要求：
①“项目名称”须填写全称，并同时注明置换脱产研修、短期集中培训、远程培训、校本研训等。
②学时数以结业证书或培训机构出具的证明为准。
③批准文号指批准机构下达培训项目或培训计划的文号，参培层次分国家级、省级、市级、县级、校本等。
④市州、县市区教师培训机构和市州直属学校的由市州教育局审核并签署意见。省直学校的由省中小学教师继续教育指导中心审核并签署意见。
3、“周期结业学分审核登记”表填写要求：
①“其他”指校本研训等。
②学校、县市区意见为“初审结业”，市州意见为“结业”。

证书编号：00002304

（盖颁发单位钢印生效）

身份证号码：620402196903080425

姓名顾莉梅性别女
出生年月196903
职务教师职称小教高级
任教学科英语工作单位白银区第一小学

2011年度培训学分登记

项目名称起止时间
（年月日）培训单位学时学分批准文号及参培层次登记人签名负责人签名甘肃省第四期义务教育学科教学网络教研项目2011年7月—2011年12月教育部基础教育课程教材发展中心低碳合计——————————
县级教育行政部门（或主管部门）审核意见：

负责人（签名）：单位（公章）：

年月日

周期结业学分审核登记
(年—年)

周
期
参
训
及
学
分
完
成
情
况年度参培层次及次数学时学分国家级省级市级县级校本其他合计学校意见

负责人（签名）：单位（公章）：

年月日县市区教育局意见

负责人（签名）：单位（公章）：

年月日市州教育局
意见

负责人（签名）：单位（公章）：

年月日 2011年度培训学分登记

项目名称起止时间
（年月日）培训单位学时学分批准文号及参培层次登记人签名负责人签名甘肃省第四期义务教育学科教学网络教研项目2011年7月—2011年12月教育部基础教育课程教材发展中心低碳经济与提高幸福生活指数2011年10.21-10.26合计——————————
县级教育行政部门（或主管部门）审核意见：

负责人（签名）：单位（公章）：

年月日

周期结业学分审核登记
(年—年)

周
期
参
训
及
学
分
完
成
情
况年度参培层次及次数学时学分国家级省级市级县级校本其他合计学校意见

负责人（签名）：单位（公章）：

年月日县市区教育局意见

负责人（签名）：单位（公章）：

年月日市州教育局
意见

负责人（签名）：单位（公章）：

年月日 2011年度培训学分登记

项目名称起止时间
（年月日）培训单位学时学分批准文号及参培层次登记人签名负责人签名甘肃省第四期义务教育学科教学网络教研项目2011年7月—2011年12月教育部基础教育课程教材发展中心低碳合计——————————
县级教育行政部门（或主管部门）审核意见：

负责人（签名）：单位（公章）：

年月日

周期结业学分审核登记
(年—年)

周
期
参
训
及
学
分
完
成
情
况年度参培层次及次数学时学分国家级省级市级县级校本其他合计学校意见

负责人（签名）：单位（公章）：

年月日县市区教育局意见

负责人（签名）：单位（公章）：

年月日市州教育局
意见

负责人（签名）：单位（公章）：

年月日