残疾评定表【范本模板】.pdf

核发第二代

《中华人民共和国残疾人证》

残疾评定专用表

中国残疾人联合会统一表式

山西省残疾人联合会印制

中华人民共和国残疾评定表

贴照片处
（2寸彩色近照）

申请人姓名申请人身份证

残疾
残疾等级致残主要原因(不超过两项）
类别
1。1。一级1。遗传、先天异常或发育障碍5。角膜病9。弱视13。原因不明
视2.二级2。白内障6.视神经病变10.外伤
力3.三级3。青光眼7。视网膜、色素膜病变11.中毒
残4。四级4.沙眼8.屈光不正12。其他

疾矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼
1.一级1.遗传5。全身性疾病9。新生儿窒息13.噪声和
2。2.二级2。母孕期病毒感染6。中耳炎10。高胆红素血症爆震
3。三级3.传染性疾病7.老年性耳聋11。药物中毒14。其他
听4.四级4。自身免疫缺陷性疾病8.早产和低体重12.创伤或意外伤害15.原因不明

测试耳0。51。02.04。0kHz平均听力损失：
力
1。>90dBHL2。>80dBHL3.>60dBHL
右耳dBHL
4。>40dBHL5.待诊
残
伴随言语能力情况：
左耳dBHL
1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能
疾
本底噪音：dB（A）3。听觉言语交流障碍4。有一定的听觉言语功能

3.1。唐氏综合症7.脑梗死13.帕金森氏病19.癫痫
1。一级2。脑性瘫痪8。脑出血14。多发性硬化20。CO中毒
言2。二级3.新生儿病理性黄疸9。脑炎15.脊髓侧索硬化21.其他
3。三级4。早产、低体重和过期产10.脑囊虫病16。脑外伤22。原因不明
语4。四级5。腭裂11。喉、舌疾病术后17。产伤
6。智力低下12。听力障碍18。孤独症
残障碍类别：
1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4。发声障碍5。儿童言语发育迟滞

疾6.听力障碍所致的语言障碍7.口吃

语音清晰度：1。≤10％2.≤25%3.≤45%4。≤65%
言语能力：
1。不会说话或虽能说，说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难
4。初步对话，词少,不流畅5。基本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳7。其他

山西省

市（地）

县(市、区）
1.脑性瘫痪7.周围血管疾病13.交通事故19.中毒

1.一级2.发育畸形8。肿瘤14。脊髓损伤20。其他
2。二级3.侏儒症9。骨关节病15。脑外伤21。原因不明
3.三级4。其他先天性或发育障碍10。地方病16.其他外伤
4.四级5.脊髓灰质炎11。脊髓疾病17.结核性感染
6。脑血管疾病12.工伤18.化脓性感染

肢体残疾一级：

4．1.四肢瘫2。截瘫3。偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5。单全下肢和双前臂缺失6.双上臂和单大腿（或
单小腿）缺失7。双全上肢或双全下肢缺失8。四肢在不同部位缺失9。双上肢功能极重度障碍或三肢功能重
肢
度障碍

体肢体残疾二级:
1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4。单全上肢和单大腿缺失
残5.单全下肢和单上臂缺失6。三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况)7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍

肢体残疾三级:
疾
1。双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失
5。二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6。一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍

肢体残疾四级：
1。单小腿缺失2。双下肢不等长，差距在5厘米以上(含5厘米）3.脊柱强（僵)直4。脊柱畸形，驼背畸形大
于

70度或侧凸大于45度5。单手拇指以外其他四指全缺失6.单侧拇指全缺失7。单足跗跖关节以上缺失8.双
足趾完全缺失或失去功能9。侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）10。一肢功能中度障碍或两肢功能轻度
障碍11。类似上述的其他肢体功能障碍

1.遗传7.发育畸形13.其他外伤
5．1。一级2.脑疾病8。营养不良14。中毒与过敏反应

2。二级3.内分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害15.不良社会文化因素
智
3。三级4。惊厥性疾病10.产伤16。其他

力4。四级5。新生儿窒息11.工伤17。原因不明
6.早产、低体重和过期产12.交通事故
残
发展商（0—6岁）：1。≤25极重度2。26-39重度3。40—54中度4.55-75轻度

智商（7岁以上)：1.〈20极重度2。20-34重度3.35—49中度4.50-69轻度
疾
适应性行为：1。极重度缺陷2.重度缺陷3。中度缺陷4。轻度缺陷

1.一级1.痴呆6。分裂情感性障碍11.人格障碍
6．
2。二级2.其它器质性精神障碍7。其它精神病性障碍12.孤独症
精
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