异地就医直接结算常见问题解决方案.pdf

异地就医直接结算常见问题解决方案
跨省异地就医直接结算让众多参保人感受到了便捷、高效的
异地就医体验。随着政策逐步推进，对于参保人在异地就医期间
遇到的一些疑问或困难，特别是结算时的一些报错，各地医疗机
构和医保经办机构还需分析具体原因并进一步完善解决。
当调取参保人信息报错
跨省异地就医直接结算政策的出发点，是让参保人就医时不
用垫资付费，不再为报销就医费用往返于参保地和就医地之间。
但在实际工作中，依然有可能出现一些问题导致参保人无法实时
结算。此时，接诊医疗机构窗口结算人员和医保经办部门可以根
据提示信息，分析如下几方面原因。
调取备案信息报错
参保人自述备案成功但系统报错，提示“调取异地参保信息
失败，请联系参保地解决”。出现上述情况，接诊医疗机构应先
排查本院信息系统故障，同时留存参保人信息。要特别提示的是，
在未查清原因前随意解释极易引发参保人投诉。排除本院故障后，
如备案过期或仍然无法调取备案信息，接诊医疗机构应告知参保
人需重新备案。
如果参保人备案年份较早，备案信息未上传国家平台，仅能
用于手工报销。若因此不能享受异地直接结算待遇，接诊医疗机
构要告知参保人重新备案。需要专门提醒的是，如参保地、参保
险种及参保关系发生变化时，参保人须重新办理异地就医备案手
续。目前，国家医保服务平台App不支持参保人在重新备案时选
择同一统筹区。以北京市为例，当上述情况发生时，参保人需在
北京市医保公共服务平台上取消备案后，再次申请备案；或在国
家医保服务平台App上先备案到目标就医地以外的统筹区，再申
请备案到目标就医地统筹区。当然，参保人也可到参保地医保经
办部门现场办理备案。
参保状态异常
若系统报错提示“存在缴费中断”“存在欠费”等关于参保
状态异常的信息，报错的主要原因为参保人医保断缴或欠费。此
时，接诊医疗机构应明确告知参保人咨询参保地。参保地医保经
办部门应核实参保人的缴费记录和待遇状态，若确实存在断缴情
况，应如实告知参保人并提醒其尽快补缴，同时告知参保人欠费
期间医疗费用能否补报，何时可享受直接结算待遇等相关政策。
在院状态
根据医保政策，参保人员在住院期间发生的门诊医疗费用，
医保基金不予支付，统筹区另有规定的从其规定。若系统报错提
示“已入院，不能门诊结算”“住院期间，不允许普通门诊（门
诊慢特病）结算”“在院状态”等，医疗机构无法为参保人进行
门诊/门诊慢特病直接结算。
此时，接诊医疗机构应告知参保人，需联系参保地医保经办
部门核实情况。参保地医保经办部门核实参保人在院情况后，协
助参保人联系办理就医登记的医疗机构，核实情况并做进一步处
理。
当个人账户金额使用异常
门诊共济改革不仅便捷了参保人的就诊过程，同时对提升医
保基金使用效率、遏制个人账户使用乱象、发挥医保兜底保障功
能起到了重要作用。但在异地就医结算过程中，可能出现参保人
个人账户资金无法使用或明细异常的情况，医保经办部门可以从
以下几个方面分析问题原因。
共济成员使用或手工报销抵扣
总结与个人账户金额相关的投诉案件，主要原因集中在参保
人对个人账户共济的家庭成员使用情况，或存在手工报销抵扣情
况并不知情。当出现上述情况时，参保地医保经办部门应查询参
保人的个人账户明细，如出现非本人的交易记录，告知参保人可
通过国家医保服务平台App—个人账户明细查询详情，并与共济
人核实使用情况；如参保人个人账户明细均为本人交易记录，参
保地医保经办部门应与参保人核对手工报销的具体情况，协助参
保人对账。
亲情账户与共济账户混淆
医疗机构在结算时经常会遇到参保人反映“为什么我绑定了
亲情账户，钱却用不了”等问题。以北京市为例，主要原因为参
保人混淆了亲情账户与共济账户。参保人通过国家医保服务平台
App绑定“亲情账户”，只能实现用医保电子凭证帮家人挂号、
结算、查询就医记录等功能，并不能直接使用共济账户。必须要
完成个人账户家庭共济授权后，才能给家人使用共济账户。医保
经办部门与医疗机构要加大对亲情账户与共济账户的宣传，引导
有需要的参保人准确授权。
当参保人认为待遇结算出现错误
除上述问题外，参保人享受待遇与参保待遇不符也是跨省异
地就医过程中经常遇到的问题。医保经办部门在排除参保人缴费
异常这一情况后，可以分析考虑或存在以下几方面原因。
灵活就业等待期
以北京市为例，首次参保的灵活就业人员医保待遇等待期为
6个月，即使正常缴费，等待期内也无法享受医保待遇。接诊医
疗机构在遇到参保人反映正常缴费且已过起付线但未享受医保报
销时，要优先考虑这一原因，引导参保人与参保地医保经办部门
核实待遇情况。
门诊慢特病结算错误
在门诊慢特病结算过程中，接诊医疗机构经常会遇到如下情
况：参保人反映自己办理了异地门诊慢特病，但院端调取不到其
慢特病身份；参保人未提前