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依法执业情况自查汇报.pdf

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依法执业情况自查汇报 XXX依法执业自查报告 2019年10月15日XXX、XXX对我院进行医疗乱象大检 查，通过此次依法执业专项监督检查，我院发现不少问题，为 了防止问题再次出现，我院于10月16日-18日进行自查自纠 工作，现将有关情况总结如下: 一、强化教育，提高全员责任意识与道德意识 2019年我们组织了一次医疗安全教育活动，认真研究有 关卫生法律、法规、规章，并按照法律的要求来规范自己的行 为，加强对《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗 事故处理条例》等的研究，全面进行了普法培训，每年对科主 任、护士长专门研究至少一次。通过研究，使各级各类人员明 确了各自的义务和职责，了解了发生医疗事故的法律责任以及 带来的后果，进一步提高全员责任意识。 二、严格准入，规范质量标准 严格把好准入关，是保证医疗质量的基础，也是防范和减 少医疗纠纷或事故的重要一环。首先是严格人员的准入：按照 《执业医师法》、《护士管理办法》等从事技术岗位人员的条 件要求，严格安排工作岗位，对各类人员开展的技术层次按要 求与规定执行。对未取得执业资格的医护人员以及非专业技术 人员一律不准直接参与诊疗活动。其次是严格技术准入：对国 家公布终止使用技术和禁止使用技术的一律不准在临床上使用， 对条件不配套、技术水平达不到要求的不随意扩大诊治范围， 凡是开展限制性技术必须备案后开展。第三是严格设备的准入： 我院购置医疗器械必须是认证合格产 1 品，证件齐全，购进渠道必须正当，审批严格，不使用淘 汰设备。第四是严格药品、试剂和一次性用品准入：证件齐全， GMP质保协议每年一签，把好药品质量关，不使用假、劣药 品及过期药品。试剂必须经国家质量认证部门认可的。诊疗材 料与一次性用品严格标准，合格的才能使用。 三、健全规章制度，严格执行诊疗规范 我院依据国家的法律法规以及各项工作诊疗规范，结合专 业结构和实际制订和完善一系列的规章制度和操作规范，建立 健全了医院内部的各项管理规章和制度。贯彻实施了抓好质量 控制，规范医疗行为，提高了诊断、治疗水平。 重点强化医院和医务职员依法执业意识，落实医院各项规 章制度，职员岗亭责任制和各类技术规范；特别是医疗质量和 医疗安全的十八项中心制度，如首诊负责制度、三级医师查房 制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度，手 术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制 度、查对制度、病历誊写基本规范与管理制度、交接班制度、 临床用血审批制度等等。 加强了基础医疗和护理质量，强化三基三严训练，坚持合 理检查，合理用药，因病施治。①重点贯彻落实《抗菌药物临 床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用 量动态监测及超常预警制度。②加强急诊科室、感染科室能力 建设，提高急危重症患者抢救成功率和传染病的防治能力。③ 加强了医院感染工作，重点开展了主要部门的监测，把好消毒 灭菌关，提高院内感染的送检率，规范抗生素的合理应用及加 强医疗废弃物的管理。④加强科学合理用血，保证血液安全， 规范消毒、灭菌、与医疗废物管理工作。 2 不断完善医疗质量和安全的管理控制体系，落实医疗质量 与安全的责任制度及责任追究制度，提高医疗质量，保障医疗 安全，提高医疗服务的安全性和有效性。⑤坚持了每年两次全 院性的医疗事故病案讨论和考核，对高危科室进行数次专题研 讨。对一些存在事故隐患的苗头病人、高危病人坚持三知道， 大抢救随时报告医务科或总值班人员，发现问题及时解决。⑥ 严格防范护理差错事故的发生，总护理部采取每月定期或不定 期抽查等形式，对各病区进行检查，加强护理人员的责任心教 育，完善规章制度，严格操作程序和对重点科室严格把关，近 年来护理工作没有差错事故发生。 四、规范病案文书记录管理 随着“医疗举证责任倒置”和《医疗事故处理条例》实施， 病人的病历作为医疗事故鉴定主要的文件，在医疗诉讼中具有 举足轻重的作用。规范和美满病案文书誊写，加强诊疗物证的 保存与管理十分重要。我院主要抓了以下几方面：一是组织医 护职员研究病案誊写规范，对照要求，找差距，狠抓整改美满。 二是落实责任，明确责任主体，做到谁诊治谁负责。谁管理谁 负责。三是美满病案管理制度与体系，切实加强门、急诊病历 的管理，做到细致、完整、准确。严格借阅制度，严防丧失。 制定了病案复印、调阅等制度，做到既符合《医疗事故处理条 例》划定，又要便于管理。四是设立物证管理与保存管理制度。 做到有关职员都要有存留物证的思想意识、要坚决按《医疗事 故处理条例》划定存留和保管物证，尤其是使用可能发生反应 的药品，有毒有害的物品或有纠纷苗头病例，更是高度重视。 五是强化监督，以保证病