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医院处方（医嘱）点评制度

1.总则
1.1为规范我院医院处方点评工作，提高我院处方质量，
促进我院合理用药，保障我院医疗安全，根据《药品管理法》、
《执业医师法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、

《医院处方点评管理规范》（试行）等法律法规，制定本制度。
1.2处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写
的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、
给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评
价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，

促进临床药物合理应用的过程。
1.3处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用
管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手
段。按照《医院处方点评管理规范》（试行），建立我院处方

点评制度，开展处方点评工作。
1.4医务科加强处方质量和药物临床应用管理，规范医
师处方行为，定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育，
药学科落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；

医务科联合药学科制定并落实处方质量持续改进措施。

2.组织管理
2.1医院药事管理与药物治疗学委员会领导医院处方点

评工作，由医务科和药学科共同组织实施。
2.2医院在药事管理与药物治疗学委员会下建立由医院
药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组
成的处方点评专家组（名单见附件2），为处方点评工作提供

专业技术咨询。
2.3药学科成立处方点评工作小组（名单见附件3），负

责处方点评的具体工作。
2.4处方点评工作小组由具备以下条件的药学专业技术

人员组成：

2.4.1具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；

2.4.2具备中级以上药学专业技术职务任职资格。

3.处方点评的实施
3.1药学科会同医务科，根据医院实际情况，确定具体
抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处
方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房
（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且

每月点评出院病历绝对数不应少于30份。
3.2医院处方点评小组按照确定的处方抽样方法随机抽
取处方，并按照《处方点评工作表》对门急诊处方进行点评；
病房（区）用药医嘱的点评以患者住院病历为依据，实施综

合点评。
3.3建立健全专项处方点评制度。专项处方点评是医院
根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确
定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如
基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药
物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤

患者和围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。
3.4处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有

完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。
3.5处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处

方，应当及时通知医务科和药学科。
3.6逐步实现利用信息技术建立处方点评系统，并与医

院信息系统的联网以及信息共享。

4.处方点评实施细则与结果

4.1处方点评结果分为合理处方和不合理处方。
4.2不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超

常处方。

4.3有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：
4.3.1处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范

或者字迹难以辨认的；
4.3.2医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样

不一致的；
4.3.3药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审
核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师

签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；

4.3.4新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；

4.3.5西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；

4.3.6未使用药品规范名称开具处方的；
4.3.7药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或

不清楚的；
4.3.8用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不

清字句的；
4.3.9处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量

使用未注明原因和再次签名的；
4.3.10开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；

（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；

4.3.11无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊
处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要

适当延长处方用量未注明理由的；

4.3.12开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、

放射性药品等特殊管理药品处方未执行有关规定的；

4.3.13医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗

菌药物处方的;

4.3.14中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”
的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要
求的。

4.4有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：

4.4.1适应证不适