病历书写规范质控培训.doc

2015内科质控病历培训及交流会-—————病历书写规范
什么是病历？
病历是医务人员:通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理、等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
1、病历是医疗行为的真实记录
2、医疗行为的法律证据
3、医疗行为前、后的临床依据
4、医疗质量的一种体现
5、医疗质量的考核的重要依据
病历包括：
1、门（急)诊病历：
住院病历：在院病历（又称运行病历)
出院病历（又称终末病历）
病历的意义:
病历记载的事实理由是医生进行医学干预的依据。
病历是具有法律效力的正式医疗文件。病历是医院医、教、研、防工作的宝贵资料。
体现了医生的学术水平和工作态度。
代表了科室、医院科学管理的水平。
病历书写的规范文件：
1、卫生部2010.1.22颁发的《病历书写基本规范》。
2、卫生部颁发的《病历首页填写说明》.
3、上海市病历质量管理质量控制中心制定的《上海地区病历质量考核评价标准》
病历书写基本要求
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水.
每页楣栏均应填写病人姓名、科别、床号、住院号及页码。病程记录前均需注明年、月、日（急诊、危重病人应加注时、分），记录完毕应签署全名.
病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
现代医学各专科术语应符合规范。疾病和手术名称需遵循《国际疾病分类(修订第九版）》或全国性专业学术会议确认命名。不得任意杜撰或简化名。
病历中所有度量单位均应符合国际单位制及国定非国际单位制单位的要求。
病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确,语句通顺，标点正确.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。修改内容以点评及提示为主，一般不主张替代性改写或大段补充修改较多或有重要错误及遗漏时应指令重新抄写。但出院归档的病历不允许重新抄写。
对按照有关规定需取得患者书面同意可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）,应当由患者本人签署同意书。
签字：
患者不具备完全民事行为时，应当由其法定代理人签字；
患者因病无法签字时，应当由委托人或其近亲属签字，没有近亲属的,由其关系人签字；
为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。
病历书写的重点要求归纳如下：
病历首页:
1、项目填全，不可漏项。（逐项填写）
2、输血情况与实际不符。
3、抢救次数要与医嘱、抢救记录一致.
注:抢救次数及成功标准
（1）对于急、危重患者的连续抢救，其病情得到缓解,按一次抢救成功计算。
（2）经抢救的病人，如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。
（3)如果病人有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次抢救算为失败。
（4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。
(5）每次抢救都要有专项病程记录(包括病情变化、抢救的起始时间、抢救措施、人员和职称），无记录者不按抢救计算。
（6）抢救标准：
A.大抢救:因病情需要成立一整套抢救班子进行抢救，需正主任医师参加院内院外会诊。
B。中抢救:因病情需要组织专门的抢救小组进行抢救，需副主任医师参加的多科院内会诊。
☆小抢救：本科副主任医师参加的抢救。
入院记录：
主诉:就是症状和体征加时间.包括性质、部位及程度。简明扼要少于20个字。
（1）此次发病为主.
（2)体检发现问题住院尽量加述症状.
（3)能导出诊断。
现病史包括：
（1)发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发病的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、缓解或加剧因素，以及演变发展情况.
（3）伴随症状：记录伴随症状、描述伴随症状与主要症状之间的相互关系.
(4）发病后诊疗经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。
（5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡觉、食欲、大小便、体重等情况。
（6）与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
要求：
（1）与主诉相关、相符。
(2）重点突出、层次分明、概念明确、运用医学术语准