基层医疗机构医院感染考核标准.doc

基层医疗机构医院感染管理工作督导检查标准与评分细则

被考核医院时间：年月日
考核项目分值考核标准检查方法扣分原因得分医院感染管理
4分41、医院设有相对稳定的人员负责医院感染管理工作。2分
2、有明确的医院感染管理职责和不断完善的工作制度。2分现场查看
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基
础
措
施
56分一、布局流程2治疗室、换药室、处置室布局流程应遵循洁污分开的原则，布局合理，分区明确.，标识清楚，通风良好。2分现场查看
查看资料二、医院感染监测21、医务人员应当参照《医院感染诊断标准（试行）》（卫医发〔2001〕2号），掌握医院感染诊断标准。发生3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。1分
2、传染病报告率100%，报告及时。1分现场查看
查看资料三、消毒隔离执行情况161、科室卫生清洁，无肉眼可见灰尘，物品摆放整齐。2分
2、拖布分区使用，标记明确，分开悬挂，定位放置。每次使用后清水清洗后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，清水冲洗后晾干备用。2分
3、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，治疗车上应配有速干手消毒剂。2分
4、压脉带、体温表：一人一根一用一消毒。2分
5、吸引器引流瓶、氧气湿化瓶用后清洗、消毒干燥保存、有效7天。连续使用的氧气湿化瓶，24小时更换消毒，用毕终末消毒，干燥保存，吸氧湿化瓶内用无菌水。2分
6、病床应湿式清扫；病室床头柜一桌一抹布，抹布使用后消毒清洗晾干备用。2分
7、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉被、床垫定期消毒，遇有血液、体液污染，应及时更换。2分
8、病人出院、转科、死亡后，床单位必须进行终末消毒，有记录。2分.现场查看
查看资料四、无菌操作执行情况181、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌（严禁使用用消毒剂浸泡的器械进行无菌操作）；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。2分
2、高压灭菌物品在有效期内使用（常温下7天）。2分
3、无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置，并保持存放柜清洁干燥。包内有化学灭菌效果监测指示卡，包外有灭菌包名称、灭菌日期，有效期、打包人姓名、灭菌标志（化学指示胶带）、不能用系绳打包法。按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内。2分
4、进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。2分
5、配药、皮试、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。2分
6、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。2分
7、盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。2分
8、从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳（镊）。从无菌容器（包装）中取出的无菌物品，虽未使用也不可放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理后方可使用。无菌持物钳罐（干罐）4小时更换1次。2分
9、不建议常规使用“2%的碱性戊二醛”灭菌诊疗器械，但当条件不具备需要用到戊二醛时应将洗净、干燥的诊疗器械、器具与物品放入2%的碱性戊二醛溶液中完全浸没，并应去除器械表面的气泡，容器加盖，温度20℃～25℃，消毒作用到产品使用说明的规定时间，灭菌作用10h。无菌方式取出后用无菌水反复冲洗干净，再用无菌纱布等擦干后使用。2分现场查看
查看资料五、手卫生制度落实情况61、病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，有洗手图；肥皂应保持清洁与干燥。1分
2、擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。1分
3、不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。速干手消毒剂写开启日期，易挥发性速干手消毒剂开启后使用期限为30天，不易挥发性速干手消毒剂开启后使用期限为60天。2分
4、医务人员掌握卫生洗手、手消毒操作方法和指征，操作熟练、回答有条理、基本要点包含在内。2分现场查看
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随机提问随机抽查洗手过程六、一次性医疗卫生用品2一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，购入时索要《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》等证明文件，并进行质量验收，建立出入库登记账册。2分查看资料七、医疗废物及污水管理
41、医疗垃圾必须分类存放，生活垃圾与医疗垃圾分开存放，防渗放置，锐器放利器盒。1分
2、垃圾院内密封运送，并做好交接登记。1分
3.垃圾房应设置明显的警告标