重症急性胰腺炎病理生理与治疗.docx

一、前言重症胰腺炎具有发病急进展快对全身多器官功能可产生严重的损害病死率高。及时正确的诊断和规范的治疗能显著降低死亡率缩短住院周期降低治疗费用。邵阳医专附属医院外科肖体君诊断及分类重症急性胰腺炎诊断标准重症胰腺炎指胰腺炎伴有器官衰竭和(或)局部并发症(坏死、脓肿或假性囊肿)。①急性胰腺炎伴有脏器功能障碍或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者或两者兼有。②腹部体征：上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。可以有腹部包块偶见腰肋部皮下淤斑征(Grey-Turner征)和脐周皮下淤斑征(Cullen征)。③可以并发一个或多个脏器功能障碍也可伴有严重的代谢功能紊乱包括低钙血症(血钙<1.87mmol／L)。④增强CT为诊断胰腺坏死的最有效方法B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。⑤APACHEⅡ评分≥8分。BahhazarCT分级系统≥Ⅱ级。暴发性急性胰腺炎在重症急性胰腺炎患者中凡在起病72h内经正规非手术治疗(包括充分液体复苏)仍出现脏器功能障碍者可诊断为暴发性急性胰腺炎。暴发性急性胰腺炎病情凶险非手术治疗常不能奏效常继发腹腔间隔室综合征。腹腔间隔室综合征：腹腔内压(intra-abdominalpressureIAP)增加到一定程度一般来讲当IAP≥25cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)时就会引发脏器功能障碍出现腹腔间隔室综合征(abdominalcompartmentsyndromeACS)。本综合征常是暴发性急性胰腺炎的重要合并症及死亡原因之一。腹腔内压测定的简便、实用方法是经导尿管膀胱测压法患者平卧以耻骨联合作为0点排空膀胱后通过导尿管向膀胱内滴人100ml生理盐水测得平衡时水柱的高度即为IAP。严重度分级重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为I级伴有脏器功能障碍者为Ⅱ级其中72h内经充分的液体复苏仍出现脏器功能障碍的Ⅱ级重症急性胰腺炎患者属于暴发性急性胰腺炎。分型为便于临床治疗可将重症急性胰腺炎分为胆源性急性胰腺炎和非胆源性急性胰腺炎(一)胆源性急性胰腺炎1.在胰腺炎的急性阶段有胆总管下端结石影像学证据；2.临床上有肉眼所见的黄疸（显性黄疸）；3.临床上有梗阻性胆管炎的症状或者以下2项者①胆囊内小结石或微小结石(直径<5mm)；②ALP>125U/L；ALT>75U/L；③既往有胆石症病史及胆绞痛或者胆源性胰腺炎发作史；④胆总管B超和CT示内径大于1cm。病程分期全病程大体可以分为三期但不是所有患者都有三期病程有的只有第一期有的有两期有的有三期。1．急性反应期：自发病至2周可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。2．全身感染期：发病2周～2个月以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。3．残余感染期：时间为发病2～3个月以后主要临床表现为全身营养不良存在后腹膜或腹腔内残腔常常引流不畅窦道经久不愈伴有消化道瘘。常见局部并发症的诊断1、急性液体积聚发生于胰腺炎病程的早期位于胰腺内或胰周无囊壁包裹的液体积聚。通常靠影像学检查发现。影像学上为无明显囊壁包裹的液体积聚。急性液体积聚多会自行吸收少数可发展为急性假性囊肿或胰腺脓肿。2、胰腺及胰周组织坏死指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死伴有胰周脂肪坏死。根据感染与否又分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。在静脉注射增强剂后坏死区的增强度不超过50Hu(正常区的增强为50～150Hu)。坏死感染的特点是临床出现脓毒综合征增强CT证实坏死病灶存在有时可见气泡征。包裹性坏死感染临床表现为不同程度的发热、虚弱、胃肠功能障碍、分解代谢和脏器功能受累多无腹膜刺激征有时可以触及上腹部或腰胁部包块CT扫描主要表现为胰腺或胰周包裹性低密度病灶。3、胰腺假性囊肿指急性胰腺炎后形成的由纤维组织或肉牙囊壁包裹的胰液积聚。急性胰腺炎患者的假性囊肿少数可通过触诊发现多数通过影像学检查确定诊断。常呈圆形或椭圆形囊壁清晰。4、胰腺脓肿发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓含少量或不含胰腺坏死组织。根据亚特兰大会议共识意见已感染的胰腺假性囊肿也应称之为胰腺脓肿。胰腺脓肿多数情况下是由局灶性坏死液化继发感染而形成的。脓毒综合征是其最常见的临床表现。它发生于重症胰腺炎的后期常在发病后4周或4周以后。有脓液存在细菌或真菌培养阳性含极少或不含胰腺坏死组织这是区别于感染性坏死的特点。重症急性胰腺炎病理生理急性胰腺炎的病理生理通常分3期：第1期胰腺腺泡细胞内胰蛋白酶过早活化激活各种损伤性胰消化酶。第2期通过各种不同的机制和途径发生胰腺内炎症。第3期发生胰腺外炎症导致所谓的全身性炎症反应综合征包括急性呼吸窘迫综合征。重度胰腺炎对多器官功能的影响⑴重症胰腺炎对肺的损