非小细胞肺癌适形调强放射治疗规范.doc

非小细胞肺癌适形调强放射治疗规范一．I期(T1N0,T2N0)、II期(T1N1M0,T2N1M0,T3N0M0)
（一）适应症：
1．拒绝手术者
2．一般情况不允许手术，如肺功能差，近期心肌梗塞史，出血倾向等。
（二）放射治疗规范：
1．剂量：66Gy/33fx2Gy/f。
2．靶区
GTV：包括肺窗中所见的肺内肿瘤范围以及纵隔窗中所见的纵隔受累范围，病变的毛刺边缘应包括在GTV中。应基于CT所见勾画GTV的范围，PET检查所见仅可用于分期，而不适于用来勾画靶区。
CTV：对所有的组织学类型GTV都外放8mm。除非确有外侵存在，CTV不应超出解剖学边界。不进行淋巴引流区选择性预防照射。
PTV：为CTV加上8mm(3-10mm)肿瘤的运动范围(ITV)，再加上7mm的摆位误差。
运动范围确定方法：模拟机下测量肿瘤的活动范围，作为确定ITV的依据。
二．局部晚期IIIA(T3N1M0,T1-3N2M0)和IIIB(TxN3M0,T4NxM0)
1．放疗剂量
单纯放疗模式：60-70Gy/33f每日一次照射。
同步放化疗；诱导化疗+同步放化疗；诱导化疗+单纯放疗模式：60-66Gy，2Gy/f。
新辅助性同步放化疗+手术模式：45Gy。
2．靶体积
GTV:影像学（包括CT/PET、FOB等）显示的原发肿瘤+转移淋巴结区域。GTV应在CT影像上勾画，PET作为参考。如果PET结果显示有病变但CT上并无相应的阳性表现，应当请影像诊断科医生会诊；如果CT有符合诊断标准（最短径大于1.0cm）的阳性LN，而PET阴性，应包进GTV。
如果病人有阻塞性肺不张，应考虑将不张的肺置于GTV以外。CT和PET均可作为排除不张肺的依据。经过3-4周的治疗，不张的肺可能已经张开，这时候应该重新进行模拟定位。
纵隔淋巴结阳性标准：最短径大于1cm，或虽然最短径不足1cm但同一部位肿大淋巴结多于3个。对侧纵隔、对侧肺门或隆突下淋巴结仅在影像学阳性时包入GTV。
化疗后放疗的病人，GTV应以化疗后的肺内病变范围为准，加上化疗前的受侵淋巴结区域，如果纵隔或者隆突下淋巴结受侵应包括同侧肺门。化疗后CR，应将化疗前的纵隔淋巴结受侵区及肺内病变的范围勾画为CTV，最少给予50Gy。如果化疗期间病变进展，GTV则应包括进展的病变范围。
CTV:GTV外放8mm。除非确有外侵存在，CTV不应超出解剖学边界。
影像学无受侵证据时的预防性淋巴结照射：隆突下LN或者纵隔LN受侵，同侧肺门应包入CTV；右中下叶或者左舌叶，左下叶病变，如果纵隔淋巴结受侵，隆突下LN应包入CTV；左上叶病变，纵隔淋巴结（包括隆突下淋巴结）受侵，AP窗的LN应包入CTV。
PTV：为CTV加上3-10mm肿瘤的运动范围(ITV)，再加上7mm的摆位误差。
运动范围确定方法：模拟机下测量肿瘤的活动范围，作为确定ITV的依据；在临床实际工作中，如果病人的肺功能很差，或者CTV体积较大，需要在获得肿瘤放疗靶区良好剂量分布的同时考虑到放射毒性，在提高肿瘤剂量与降低正常组织剂量之间取得一个较好的平衡。
三．术后放疗
1．适应症
N2病人；任何T4病人（除相同肺叶内有多于一处病灶或者有恶性胸腔积液外）；切缘不够或者切缘阳性；大体肿瘤有残留；多个肺门淋巴结阳性可考虑加入；没有进行足够纵隔淋巴结探查，或外科医生认为手术不可靠者。
已经进行术前诱导化疗的病人术后放疗适应症同上。
2．剂量
完全切除且切缘阴性者50Gy/25fx2Gy/fx。
阳性ECE或镜下切缘阳性：60Gy/30fx2Gy/fxQD
大体肿瘤残留：66Gy/33fx2Gy/fxQD或63Gy/35fx1.8Gy/fxQD+同步化疗
3．靶体积
GTV：多数时候术后放疗没有GTV的概念。切缘阳性，CT、PET、手术纪录以及病理报告可见到的大体残留情况下，GTV定义同根治性放疗。
CTV：GTV外放8mm。
手术残端的镜下切缘阳性或者切缘不够、外科医生认为有高度危险的区域列入CTV。没有进行足够纵隔淋巴结探查，同侧肺门以及同侧纵隔淋巴结应包入CTV。
隆突下淋巴结或者纵隔淋巴结受侵，同侧肺门应包入CTV；右中叶，右下叶，左舌叶以及左下叶病变，纵隔淋巴结受侵，隆突下淋巴结应包入CTV；左上叶病变，隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结受侵，AP窗淋巴结应包入CTV。
有病理学阳性的肺门淋巴结，CTV应包括同侧肺门。
除非确有外侵存在，CTV不应超出解剖学边界
PTV：PTV=CTV+1cm（7mm系统误差+3mm的肿瘤运动范围）。
如果纵隔有大体肿瘤残留，则治疗技术同根治性治疗。
四．治疗计划与实施
CT模拟前行模拟机透视下测定病变区上下、前后、左右方向上的移动度，作为确定ITV的参考数据。可根据移动度的大小确定CT模拟的模式。移动度小于5mm者，进行常规C