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六盘水市第十六中学在校学生基本信息登记表 编号: 人员基本信息姓名陈桢思茂曾用名/绰号性别√□男□女照 片照片民族汉籍贯贵州水城身高 154Cm年级 班级五年级(3)班主任电话公民身 份号码520221199712220999出生 日期19971222□公历 √□农历是否 班干是联系 方式 手机18785840826座机8220095QQ号、EMAIL等血型√□O□A□B□AB精神疾病□有√□无户籍所在地六盘水市水城县保华乡岔河村现 住 址学校寝室校外租房(或亲友房、自建房)亲戚何时由 何地迁 来本址2010年3月是否有 医保卡□是□否卡号发卡单位房主 姓名房主身 份号码房主 座机房主 手机家庭成员关系姓名身份号码联系电话就业单位住址父亲陈刚√□本址姐姐陈祯思喻2115511√□本址□本址□本址□本址□本址注:此栏填写父母、兄弟姐妹等信息填写人:班主任审核:填写日期:20012年3月8日