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新自理能力评估表(参照ADL量表).doc

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自理能力评估表 床号姓名性别年龄住院号 序号项目评分标准评估日期1进食0需极大帮助或完全依赖他人,或留置胃管5需部分帮助10可独立进食‘2洗澡0在洗澡过程中需他人帮助5准备好洗澡水之后，可自己独立完成洗澡过程3修饰0需他人帮助5可自己独立完成（洗脸、梳头、刷牙、剃须等)4穿衣0需极大帮助或完全依赖他人5需部分帮助10可独立完成5控制大便0完全失控5偶而失控或需他人提示10可控制大便6控制 小便0完全失控或留置导尿5偶而失控或需他人提示10可控制小便7如厕0需极大帮助或完全依赖他人5需部分帮助10可独立完成8床椅转移0完全依赖他人5需极大帮助10需部分帮助15可独立完成9平地行走0完全依赖他人5需极大帮助10需部分帮助15可独立在平地上行走45m10上下楼梯0需极大帮助或完全依赖他人5需部分帮助10可独立上下楼梯得分签名Barthel指数评定结果：正常总分100分 总分≤40：重度依赖，全部需要他人照顾(医嘱:特级护理或一级护理） 总分41～60:中度依赖,大部分需他人照护（医嘱:二级护理) 总分61～99：轻度依赖，少部分需他人照护(医嘱：二级护理或三级护理） 总分100分：无需依赖，无需他人照护（医嘱：三级护理）