前置胎盘合并胎盘植入的诊断与处理.pptx

前置胎盘合并胎盘植入的诊断与处理胎盘植入的病理分级示意图：P为胎盘；M为子宫肌层；黑箭所指表示子宫内膜基底层。A：正常子宫内膜基底层；B：胎盘粘连；C：胎盘植入；D：胎盘穿通孕周可能与胎盘绒毛组织侵蚀能力与蜕膜组织之间的平衡失调有关。高危因素大样本数据显示疤痕子宫患者前置胎盘发生率增高了5倍疤痕子宫发生前置胎盘的患者中有38.2%并发胎盘植入一次剖宫产后前置胎盘发生植入的比例为10%二次剖宫产后前置胎盘发生植入的比例为59.2%前置胎盘并植入者围生期子宫切除率高达66%ChattopadhyaySK,KharifH,SherbeeniMM.Placentapraeviaandaccretaafterpreviouscaesareansection[J].EurJObstetGynecolReprodBiol,1993,52(3):151-156.术前诊断无诱因、无痛性反复阴道流血胎先露高浮、胎位异常在耻骨联合上方可听到胎盘杂音对于产前无出血的前置胎盘，更应警惕胎盘植入的可能术中发现胎盘与宫壁无间隙，或胎盘附着处持续大量出血，应及时作出判断辅助检查①胎盘后低回声区消失②胎盘后低回声区不规则③膀胱壁与子宫浆膜层回声线变薄、中断④局部团块突向膀胱⑤胎盘内出现“干酪”样无回声区胎盘植入黑白超声表现胎盘植入彩超表现2015年我院相关病例彩超表现图中可见前置胎盘，胎盘下段明显增厚图中可见前壁下段肌层回声消失，膀胱壁不光滑，彩色多普勒消失胎盘与膀胱壁间血流丰富，彩流有溢出图中可见胎盘覆盖宫颈内口，胎盘增厚，前壁下段部分胎盘与肌层见血窦（箭头处）较丰富，该处肌层回声消失，彩色多普勒显示血流异常丰富图中可见前壁下段部分胎盘与肌层见血窦丰富，该处肌层回声消失，彩色多普勒显示血流异常丰富胎盘植入三维彩超表现敏感度100%特异度85%阳性预测值88%阴性预测值100%胎盘植入患者特征性的MRI表现为：子宫轮廓凸出、胎盘内出现异质性信号强度，T2加权相上出现黑色条带。MRI能更清楚的显示胎盘侵入肌层的深度、局部吻合血管分布及宫旁侵犯情况，可提供的局部解剖层次，指导手术入径。内侧低信号层(子宫结合带，蜕膜层)中间等信号层(子宫肌层)外侧低信号层(子宫浆膜层)胎盘植入：正常子宫肌层为低信号（带M的长箭），子宫下段后份正常低信号的肌层显示不清，为不均匀稍高信号的胎盘组织侵犯（三角箭头）穿透性胎盘：胎盘穿透子宫肌层，位于子宫前下壁轮廓线外（黑箭头），膀胱上壁受侵隆起（黑箭）生物化学检测AFPCK宫缩抑制剂，抑制宫缩延长孕周糖皮质激素，促进胎肺成熟抗生素，酌情使用，预防感染止血、纠正贫血对于没有产前出血的患者，不使用药物仅密切观察，更为合理。根据孕周、阴道流血量、胎儿是否存活、是否临产、有无休克等综合判断，注意平衡孕妇与胎儿两方面的利益，适时终止妊娠。处理：终止妊娠阴道分娩只适用于边缘型前置胎盘、枕先露、出血不多、估计能短时间内结束分娩者。产前即明确或者高度怀疑胎盘植入，则择期剖宫产孕产妇和围产儿的预后均更好。无症状的前置胎盘并植入者，主张期待至妊娠36周后行手术。有反复出血症状的前置胎盘并植入者，促胎肺成熟后提前终止妊娠。在期待过程中，如出现大出血危及孕妇生命或胎儿窘迫，则需紧急终止妊娠。术前明确是否为疤痕子宫，胎盘位置，植入深度、范围，与膀胱的关系。充分告知手术风险，签好子宫切除知情同意书。充分备血，建立良好的静脉通道。联合泌尿外科、麻醉科、ICU及新生儿科等学科专家共同救治。确保抢救药物、用品和后勤支持。腹部切口宜选择纵切口。子宫切口宜选择在胎盘较薄处，尽量避开怒张血管。亦可选择子宫体部切口避开胎盘。迅速取出胎儿，减少胎儿失血①前壁胎盘，避开血管丰富处，可做镰刀形切口，或行子宫体部剖宫产术。②侧壁胎盘，切口位置选择在胎盘对侧，采用弧形、镰刀形或纵形切口。③后壁胎盘，可行子宫下段剖宫产术。保守性手术治疗胎盘植入面积大子宫壁薄胎盘穿透膀胱胎盘植入在原切口疤痕处子宫收缩差短时间内大量出血（数分钟内出血＞2000ml或术中出血＞5000ml）保守治疗失败推荐行全子宫切除术。胎儿娩出后不剥离胎盘直接缝合切口后行子宫全切除术。立即切除子宫的患者死亡率为5.8%~6.6%，试图保留子宫的患者死亡率为12.5%~28.3%。体会：非疤痕子宫前壁胎盘植入a、子宫下段菲薄，胎盘植入较深，或植入到膀胱，人工剥离胎盘困难，容易大出血。b、若患者无再次生育要求，术前充分沟通，建议胎儿娩出后，直接切除子宫，可减少出血量。c、若术中出血量＞5000ml，需立即切除子宫。体会：侧壁胎盘植入体会：后壁胎盘植入体会：胎盘植入保留子宫术后注意事项栓塞治疗2015年我院相关病例彩超表现图中可见前壁下段部分胎盘与肌层见血窦丰富，该处肌层回声消失，彩色多普勒显示血流异常丰富对高危因素或临床疑似患者，