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调研

异地就医监管的探索与实践

刘丽

管好用好医保基金对保障参保人员的合法权益、维护社会稳定、构建和谐社
会具有重要意义。然而，一些不法之徒利用异地就医个人垫付再到参保地医保经
办机构手工结算的漏洞，开具虚假医疗费用票据套取医保基金，损害国家和老百
姓的利益。如何有效监管异地就医，引起了全国各级医保经办机构的高度重视。
现以成都崇州市医保局审核创新实践为例，对医保基金监管工作提出几点建议。

一、现状与问题：异地就医真实性出示代办人身份证原件，提供代办人构的力量远远不够，还需要医院、参
核实难度大身份证复印件，登记身份信息和联系保人、新闻媒体等社会各方力量共同
目前，只有少部分异地医疗机构方式，确保报账人和代办人的信息可参与。要加强对参保群众、定点医药
实现了联网结算，多数异地就医还需追溯。对代办次数超过2次的，经办机构、医务人员的宣传教育，提高他
要个人全额垫付医疗费用后，再向参人员将重点审核。们的法律意识。特别是要加强对参保
保地医保经办机构提交住院收费发票、建立回访核查关。建立异地就医群众的教育引导，使他们意识到骗取
费用清单、出院病情证明等资料，经医疗费用报销回访登记制度。对异地医保基金的行为会严重侵害所有参保
医保经办机构手工审核后报销。由于就医医疗费用3万元以上的逐单回访人员的共同利益。要通过适时公布查
信息联通不畅、管理技术问题、参保并登记台账，对3万元以下在审核时处的重大医保欺诈违法犯罪案件，发
人员法律意识淡薄，给异地就医审核发现有疑点的逐单回访并登记。挥警示教育作用，引导群众自觉遵守
带来了较大的经办风险。设置抽查比对关。建立定期抽查医保法律法规，确保大家的“救命钱”
AllRightsReserved.
医保信息联通不畅。由于我国医比对制度，定期随机抽取部分异地就不受侵害。
疗保险实行属地管理，没有建立统一医报销资料，通过比对票据、医院印严格经办管理，做好内部控制。
的医保信息技术规范及标准，造成各章、病历、收费清单、检查报告格式、在日常经办工作中，要从机构环境、
统筹区域间医保信息未实现共享，医医生签名和查看病程记录等方式，核业务流程、财务管理、内审稽核、信
保经办机构无法查询异地就医医疗消实住院报销资料的真实性。息系统、人员素质、风险管理等方面
费的真实性、准确性，这就给伪造单抓好稽核调查关。对通过上述3入手，强化内部控制，明确每名工作
据骗取医保基金的不法分子提供了空种方式仍未查实或存在疑点的，按照人员的岗位职责。通过相互制约的岗
间。崇州市医保局内部稽核流程，书面提位设置，明确职责，强化责任追究，
参保人员法律意识淡薄。部分参请稽核科开展稽核调查。为有效防范避免出现执行政策打折扣、徇私情的
保人员对“骗保”行为没有足够的法稽核岗位廉政风险，所有稽核调查过现象。还要通过不定期的内控稽核检
律认知，还有一部分参保人员为了谋程均由2名以上稽核成员共同参与，查，组织内部审计稽核工作组对重点
取利益而知法犯法，对“骗保”抱有稽核过程调查笔录、处理意见书等稽经办业务开展内审稽核，及时发现经
侥幸心理。核文书和现场照片齐备，全程均留下办工作中存在的问题并研究解决。
二、实践与成效：探索“四道防线”工作痕迹，稽核结论经稽核小组会议联动各方力量，加大打击力度。
把关票据审核讨论形成，使稽核调查经得起历史检一方面，要按照省市医保联动监管机
崇州市医保局从费用报销经办流验，确保调查结果客观、公正。制要求，发挥联动监管合力。另一方面，
程入手，加强经办能力建设，通过设三、经验与启示：防控并举遏制骗保要加强同公安部门的联动，加强案情
立“四道防线”，防范经办风险，防医保基金监管工作任重道远，要通报和信息共享，健全基金监督行政
止医保基金流失。从根本上杜绝异地就医手工报账的漏执法与刑事司法的有效衔接，增强震
严把受理入口关。对异地就医报洞，还需要参保群众、“两定”机构、慑力和强制力。最后，还要加强同卫
账资料的受理，严格按照成都市文件相关监管部门的共同努力和通力合作。生计生、审计、财政、市场监督等部
要求，对资料不齐备或不符合要求的强化宣传教育，做好预防工作。门的执法协作，形成工作合力。
一律不予受理。对非本人办理的必须维护医保基金安全，单靠医保经办机（作者单位：崇州市医疗保险管理局）

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