《临床麻醉学》.ppt

1234编辑ppt891011121314151617循环影响颈胸段损伤平面以下呈现交感张力分离血压先高后低伴心动过缓/心律失常呼吸性酸中毒高钾血症（伤后72h）截瘫肢体呈现变温状态手术常采用侧卧/俯卧/侧卧头低位19严密监测呼吸功能PaCO2、血气努力维持循环功能稳定有创监测指导液体治疗应用血管活性药舒张压≥70mmHg加强保温（恒定室温，液体加温）特殊监测监测脊髓血流激光多普勒流速仪监测脊髓功能SEPMEP212、麻醉管理全身麻醉加强监测有创监测血气分析尿量、体温、Hb监测警惕静脉气栓无法解释的低血压PETCO2↑处理立即用N.S覆盖立即停用笑气心肺复苏2425止血带问题脂肪栓塞1.长骨骨折都会产生不同肺功能障碍2.仅10%-15%表现为低氧血症，心动过速，意识改变以及在结膜，腋下，上胸部有出血点3.胫骨股骨较严重，处理主要为供氧和控制输液量，大剂量激素可改善临床症状4大多预后较好深静脉栓塞1.骨科手术常发生深静脉栓塞，为死亡主要原因2.上肢，脊柱，膝关节镜深静脉栓塞率3%，全髋置换术30%-50%，全膝置换为40%-60%，下肢创伤为20%-50%。全髋置换后易发生近端深静脉栓塞（10%-20%）易肺栓塞3.预防措施：缩短手术时间，增加下肢血流量，术前给予抗凝药术后预防1.间歇气体压迫下肢，活动足部，早期下床活动，术后当天给予阿司匹林或华法林2.膝关节镜和脊柱手术不主张术后使用抗凝药物表2．常用局麻药比较局麻药中毒的临床表现有1神经系统：轻度中毒：嗜睡、眩晕、多语、寒战、惊恐不安及定向力障碍。重度中毒：神智消失、面部、四肢肌肉、震颤、抽搐或惊厥。2循环系统：早期由于CNS兴奋，表现为血压上升，心率加快。随着血药浓度的上升，局麻药可以对心肌、心传导系统、周围血管平滑肌产生直接抑制，引起血管扩张，回心血量减少。心肌收缩力减弱，心输出量下降，血压降低。晚期，当血药浓度极高时，周围血管广泛扩张，房室传导阻滞，心动过缓，最后心跳骤停。3呼吸系统：呼吸急促，呼吸困难或呼吸抑制。全麻拔管后呼吸道梗阻的常见原因有1舌后坠2分泌物、脓痰、血液、异物堵塞气道3反流与误吸4插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障5气管受压6口咽腔炎性病变、喉肿物及过敏性喉水肿7喉痉挛与支气管痉挛椎管内麻醉术后注意腰硬联合麻醉后头痛问题：1.为脊麻后最常见并发症之一典型6-12h，多数脊麻后1-3天。75%四天后消失，个别1-5月。2.外科手术发生率为13%,妇产科18%3.切忌暗示脊麻后头痛的可能性。预防和处理手术日输液量不少于2500ml，麻醉后嘱病人去枕仰卧6h，并保证足够睡眠。1.轻微头痛卧床2-3天消失2中度头痛，每日输液2500-4000ml，口服咖啡因，或应用适量镇静药及小量阿片类镇痛药3.严重头痛？尿滞留问题原因：S2-4的阻滞，使膀胱张力丧失危害：膀胱过度充盈刺激腹膜，可引起血压升高和心率增快故：术后需要大量输液则需留置导尿管芬太尼及其衍生物（一）芬太尼1.循环系统不抑制心肌收缩力HR↓延髓迷走神经核兴奋——阿托品BP↓迷走神经兴奋、心动过缓及血管扩张，循环容量相对不足——减速、扩容2.呼吸系统呛咳——镇静、减速呼吸频率↓——潮气量↓——中枢性呼吸停止胸腹壁肌肉僵直——面罩、镇静药、肌松剂插管、拮抗药延迟性呼吸抑制反复/大剂量用药，3~4h后，再次出现呼吸抑制。呼吸遗忘停药后神志清醒但无自主呼吸，呼唤后可恢复的现象。3.恶心、呕吐、皮肤搔痒——镇静、止吐（二）舒芬太尼（sulfentanil）静脉麻醉（三）瑞芬太尼静脉麻醉（remifentanil）