阿片类药物的剂量滴定.ppt

概述概述迅速持续的控制疼痛最低的副作用最好的躯体和心理功能最高的患者满意度何为“剂量滴定”？滴定止痛药物剂量的目的何时需要剂量滴定引题例子：患者王某，男，53岁，确诊“肺癌右股骨转移”3月。2012年6月3日起开始在我院某科门诊服用美施康定60mgq12h长达1个月，但疼痛渐渐加重，美施康定剂量逐步增加至120mgq12h。后2012.07.15转诊180医院行股骨转移灶放射治疗及使用“唑来膦酸”抑制骨破坏治疗。放疗后3周，患者疼痛好转，美施康定剂量逐步减量至30mgq12h，并维持达2周。2012.09.03患者诉右股骨疼痛再次加重，患者自行增加美施康定剂量至90mgq12h。使用1周后，患者仍然觉得无法止痛。于是2012.09.10来院复查。医生复查ECT提示右股骨转移灶提示溶骨性破坏较2012.06.03明显好转。医生及患者家属担心病人成瘾，拒绝进一步增加美施康定剂量，还减少美施康定剂量至60mgq12h。然而病人仍不停要求医生增加止痛药剂量，经索要未果，病人自行到药店购买“泰勒宁”配合美施康定60mgq12h服用，病人自觉止痛效果可，未再增加美施康定药物剂量。问题一：如何分析上述病人的行为？问题二：病人为何使用“泰勒宁”止痛有效？问题三：病人是否成瘾？问题四：作为医生，我们该如何抉择？药物滴定前需要注意的几个问题剂量滴定需熟练掌握的数据（一）吗啡的半衰期是3.5~4小时解救量（全天总量10%~20%）静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估口服60分钟时评估轻度疼痛（NRS1-3）阿片药物加量10-25%中度疼痛（NRS4-6）阿片药物加量25-50%重度疼痛（NRS7-10）阿片药物加量50-100%阿片药物过敏或有滥用史麻痹性或机械性肠梗阻慢性呼吸功能不全肝肾功能障碍（高于2倍正常值）颅内高压，颅内肿瘤或有中枢性呼吸抑制的危险极度衰竭状态合并胆道疾病所致腹痛时，要慎用吗啡WHO式老餐WHO式老餐WHO式老餐未使用过阿片类药物患者的口服速释药物滴定（速释吗啡）初始剂量：一般为5-10mg，最大作用在一小时内达到。如一小时仍不能镇痛，则根据疼痛强度使用第二次剂量。剂量调整：如果NRS≥7分，或较原有疼痛增强，应加量50%-100%。如果NRS≥7分，疼痛评分下降至4-6分，一小时后重复首次剂量；或NRS<7分，疼痛与服药前相仿，可加量25%。如果疼痛评分下降至0-3分，则最初24小时按照当前有效剂量按需给药。如此反复至NRS≤3分后，改为每隔2-3小时评估一次，并酌情重复前次口服阿片剂量，维持NRS≤3分。等效药物转换：计算24小时阿片药物总量，换算成相应的控缓释药物，奥施康定与吗啡的剂量换算为：1:1.5-2。未使用过阿片类药物患者的静脉（或皮下注射）药物滴定初始剂量：一般为2-5mg，最大作用在15分钟（皮下为30分钟）内达到。如15分钟（皮下为30分钟）仍不能镇痛，则根据疼痛强度使用第二次剂量。剂量调整：如果NRS≥7分，或较原有疼痛增强，应加量50%-100%。如果NRS≥7分，疼痛评分下降至4-6分，一小时后重复首次剂量；或NRS<7分，疼痛与服药前相仿，可加量25%。如果疼痛评分下降至0-3分，则最初24小时按照当前有效剂量按需给药。如此反复至NRS≤3分后，改为每隔2-3小时评估一次，并酌情重复前次口服阿片剂量，维持NRS≤3分。等效药物转换：计算24小时阿片药物总量，换算成相应的口服吗啡（1:3)并换算成相应的控缓释药物。阿片耐受患者的滴定方法何为阿片类药物耐受？根据美国食品与药品监督管理局的规定，“阿片类药物耐受患者是指服用至少以下剂量药物者：口服吗啡60mg/d，芬太尼透皮贴剂25μg/h，口服羟考酮30mg/d，口服氢吗啡酮8mg/d，口服羟吗啡酮25mg/d，或等效剂量其他阿片类药物，持续1周或更长时间。”因此，不符合上述阿片类药物耐受定义的患者，阿片类药物剂量未达到上述标准并持续1周或更长时间的患者，仍作为未使用过阿片类药物的患者。何为阿片类药物耐药性？阿片类药物用于癌痛和急性疼痛治疗的效果已得到共识，但在应用过程中又不可避免地面临着耐药性和依赖性问题。耐药性是指反复使用阿片药物后使药物药效减弱，即剂量－效力曲线发生右移。而一旦药效减弱必须要增加剂量来达到原有的治疗效果。通常所说的阿片类药物的耐药性是指镇痛作用的耐药性。阿片耐药的机制十分复杂，到目前为止尚未完全清楚。吗啡止痛会成瘾吗啡止痛会成瘾吗啡止痛会成瘾吗啡止痛会成瘾吗啡止痛会成瘾吗啡止痛会成瘾吗啡止痛会成瘾未使用阿片类药物患者与阿片耐受患者的滴定方法主要差别在于初始剂量的确定。未使用阿片类药物患者：根据疼痛程度确定，一般5-15mg。阿片耐受患者：计算前24小时所需口服药物总量，给予总量的10%~20%优点：滴定迅速有效控制疼痛缺点