房颤抗凝治疗的再评价.ppt

非瓣膜性房颤预防血栓栓塞的目前治疗及新认识一、房颤抗凝治疗的重要性二、阿司匹林预防脑卒中的作用评价三、预防血栓栓塞的新认识房颤的危害华法林的作用评价指南的建议华法林临床应用中存在的问题房颤转复中的抗凝问题射频消融术中的抗凝应用房颤的主要危害房颤的死亡率房颤与缺血性脑卒中的关系房颤患者发生脑卒中的危险因素的研究Wolfetal.Stroke1991;22:983-988.缺血性脑卒中发生率下降2/3病死率下降1/3复合终点事件下降1/2（脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南房颤节律控制与心率控制临床试验结果为VitK活性依赖性影响因素多，食物、药物及其他治疗谱窄（INR在2～3之间）出血的风险抗凝监测，频繁抽血检查，患者的顺从性受影响剂量调整由此造成的费用和不方便以及出血的风险，使很多房颤高危患者未用抗凝治疗。INR与首次缺血性脑卒中或出血并发症关系影响INR的因素常规华法林抗凝治疗（转复前3周，转复后4周）肝素及低分子肝素抗凝治疗（用于TEE指导下的转复）早期转复房颤，避免房颤产生房颤不需抗凝监测出血并发症少ACUTE试验目的：比较TEE指导下肝素抗凝后转复与常规华法林抗凝3周后转复结果：血栓栓塞事件的发生率无差别（0.8％vs0.5％）出血并发症的发生率常规治疗组明显增加（2.9％vs5.5％）ACUTE试验TEE指导下肝素抗凝后转复的优点是抗凝时间短，出血并发症少，转复及时。用何种转复方法需考虑以下因素患者症状和血流动力学严重程度既往华法林抗凝的时间和维持时间出血风险房颤持续时间和转复的可能左心耳血栓风险和可能性选用何种抗凝转复方法ACE试验目的：评价低分子肝素在房颤抗凝中的作用方法：ACE试验主要终点：缺血性脑卒中、体循环血栓栓塞、各种原因的死亡、严重出血并发症的联合终点结果：主要终点的发生率，低分子肝素组明显低于静脉肝素＋phenprocoumon（2.8％vs4.8％，p=0.013）ACE研究表明，在非瓣膜性房颤转复中，无论是否在TEE指导下，皮下低分子肝素的抗凝效果至少不差于静脉肝素＋phenprocoumon。低分子肝素抗凝的优点患者不需住院不需抗凝监测对肾功能无明显影响固定剂量皮下注射，使用较方便单用阿司匹林的作用阿司匹林与固定、小剂量华法林合用血栓形成的三个步骤阿司匹林与华法林作用机制比较单用阿司匹林预防脑卒中的临床试验荟萃分析结果亚组分析发现，华法林与阿司匹林比较在所有亚组中都较阿司匹林更有效地降低缺血性脑卒中的风险年龄<75岁的患者从华法林中获益更大华法林治疗，女性患者较男性患者更有效SPAFIII试验：1044例患者随机分组－华法林标准抗凝组和阿司匹林＋低抗凝、固定剂量华法林（联合治疗组）联合治疗组与华法林标准抗凝组比较－缺血性脑卒中和体循环栓塞发生率7.9％vs1.9％（p<0.001）－致残性脑卒中发生率5.6％vs1.7％（p＝0.0007）－主要终点事件和心血管病死亡11.8％vs6.4％（p＝0.0007）结论：阿司匹林与固定剂量、低抗凝强度华法林合用不能有效预防非瓣膜性房颤高危患者发生脑卒中。三、预防血栓栓塞的新认识（1）联合抗血小板治疗预防脑卒中ACTIVE试验（多中心、随机对照）试验目的：为了验证对房颤患者预防脑卒中的疗效。主要终点：首发脑卒中、体循环栓塞、心肌梗死或心血管病死亡试验方法：14，500名房颤患者进行随机分组愿意接受并且可耐受华法林治疗的患者口服华法林治疗组（目标INR值为2.0-3.0）联合治疗组（阿司匹林75-100mg，qd；氯吡格雷75mgqd）不适合应用华法林治疗的患者氯吡格雷加阿司匹林组阿司匹林加安慰剂组试验状态：目前此项试验正在进行中。为VitK活性依赖性影响因素多，食物、药物及其他治疗谱窄（INR在2～3之间）出血的风险抗凝监测，频繁抽血检查，患者的顺从性受影响剂量调整由此造成的费用和不方便以及出血的风险，使很多房颤高危患者未用抗凝治疗。口服剂型可以预见其抗凝效果剂量固定无必要进行复杂监测用药起效快，停药失效迅速没有严重的药物食物相互作用至少跟华法林一样有效至少跟华法林一样安全华法林起效慢，3～5天依赖VitK活性受细胞色素P450系统影响食物、药物、其他因素影响大抗凝监测需根据监测结果调整剂量.SPORTIFII：随机对照临床试验（12周）SPORTIFIII：多中心、随机、临床试验（3410例）SPORTIFV：多中心、随机双盲临床试验（3922例）至少有一个脑卒中危险因素的房颤患者主要终点：脑卒中（缺血性、出血性）和体循环栓塞华法林组（INR2.0-3.0）Ximelagatran组（36mgbid）主要终点事件发生率，Ximelagatran低于华法林（p>0.05）总出血事件发生率，Ximelagatran显